北京湿疹医院那个好 http://m.39.net/pf/a_9150598.html蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指颅底部或脑和脊髓表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致的出血性脑血管病，占全部脑卒中的5%~10%，占出血性卒中的15%~20%。近10年来，随着临床医生实践、神经影像和神经介入技术的迅速发展，本病在病因学认识、临床分级评估、治疗选择及并发症防治方面取得了很大的进步，使得其病死率和致残率急剧下降，然而在脑血管痉挛（cerebralvasospasm，CVS）、迟发脑缺血与迟发性神经功能恶化和继发性脑积水等防治方面还缺乏有效措施。一、病因和病理SAH的病因多种多样，颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（占85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（perimesencephalicsubarachnoidhemorrhage）、脑动静脉畸形（brainarteriovenousmalformation，bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。动脉瘤最好发生在Willis环及其分叉处，90%位于前循环，最常见的部位是前交通动脉（40%~45%），其次是后交通动脉与颈内动脉连接处（30%~35%），以及大脑中动脉在外侧裂的第一个主要分支处（10%~15%）。后循环最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。动脉瘤多为单发，典型的动脉瘤仅由内膜及外膜组成，菲薄如纸。bAVM常见于大脑中动脉分布区，其动脉与静脉之间缺少毛细血管床。肉眼可见血液主要沉积在脑底部各脑池中，大量出血者脑表面可见薄层血凝块覆盖，以脑底部为明显，甚至可遮盖颅底的血管、神经。部分或全脑的表面由于蛛网膜下腔的血液沉积而呈紫红色，血液甚至可逆流入脑室系统，有脑积水者可见脑室扩大。脑膜可见无菌性炎性反应。有严重动脉痉挛者，脑内可见梗死灶。二、临床表现SAH起病突然，可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因。最常见的症状为突发剧烈难忍的头痛，呈胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头痛，可向项背部放射，常伴有恶心、呕吐。半数患者有短暂意识障碍。少数有痫性发作，也有以头昏或眩晕呕吐起病者。个别患者有烦躁不安、定向障碍、幻觉等精神症状。严重者突发昏迷，很快呼吸心搏停止。大多数患者在发病数小时后即可查见脑膜刺激征（颈项强直、克尼格征阳性）。约20%的患者眼底可见玻璃体膜下片状出血，对诊断有帮助。起病时一般无局灶性神经体征，若出现一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉瘤破裂。常见并发症：（1）再出血：SAH后易发再出血尤其是动脉瘤再破裂出血，主要发生在首次出血后72h内，占所有再出血的5%~10%。在病因未明的情况下，再出血主要与3个因素有关：抗纤溶治疗、执行神经影像检查和血压控制不良；主要表现为临床上已经好转或稳定的症状、体征又复出现或加重，脑脊液或CT检查可见有新鲜出血。（2）CVS、迟发脑缺血与迟发性神经功能恶化：CVS是SAH致死、致残的重要原因。有报道SAH后CVS的发生率高达30%~70%，且通常在SAH发病后3d开始发生，4周后逐渐下降。迟发性血管痉挛多发生于病后1~2周，可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等局灶性神经系统体征。CT检查无新鲜出血，可见梗死灶，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）或经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）可见血管痉挛的改变，2~4周症状逐渐缓解。（3）脑积水：脑积水是SAH常见的严重并发症，SAH患者脑积水的发生率为20%~30%，其中早期脑积水发生率为20%，而慢性期脑积水发生率为10%~20%。表现为急性高颅内压、脑干受压、脑疝等，CT检查可见脑室系统阻塞。大部分急性脑室扩张积水可逐渐吸收好转。3%~5%的SAH可于疾病晚期出现交通性脑积水，多于出血后2~6周发生，表现为智能障碍、步态异常与小便失禁，CT检查可见脑室扩大。三、辅助检查1.CT检查：具有快速、敏感、安全、可动态观察等优点，是诊断SAH的首选检査。在发病6h内敏感度可达%。应用多模式CT血管成像（
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