家住龙华区观澜街道的黄先生怎么也没想到，他只是去观澜街道区域社区健康服务中心看个病，便被安排进了一个小组，组员和他一样都患有慢病，从此多了一名组长、数十名组员来对他进行严格监督。
黄先生是个典型的“城市肥”。日常忙于工作的他生活习惯并不健康：饮食不规律、爱吃高油高糖事物、从来不运动等，在一次单位组织的体检中，他确诊了糖尿病，从此走上“糖友控糖”的道路。医院经过前期诊治之后，黄先生定期到家附近的观澜街道区域社康中心报到，监测血糖、开具药物。然而让黄先生苦恼的是，即使他知道何种做法对自己身体好，他还是很难做到自律。
“少吃主食、控制甜食，还要坚持运动，我身边也没有糖尿病患者，实在太难坚持健康生活了。”在一次诊治中，黄先生向社康中心主任何能清诉苦。让他意想不到的是，何能清笑着说，社康有一个好做法：“让其他糖尿病患者参与你的生活管理，你们一起加油打气，互相监督，我们也定期给你们举办讲座活动，分析总结大家的生活习惯，你看怎么样？”
何能清提到的，是龙华区观澜街道区域社区健康服务中心已经实施了多期的“慢病自我管理小组”活动。在这项活动中，医生、患者组成一个小组，搭建起了良好的沟通桥梁，不仅医生参与到病患的日常生活管理中来，患者之间也会相互交流鼓舞，助力医防结合。
观澜街道区域社康中心举行慢病自我管理小组活动。
“慢病自我管理小组是我们探索基层医疗、基层社康工作的一部分内容。”何能清表示，“社康是百姓居民的健康守门人，社康的作用绝不仅仅是看病治病，更要倡导健康生活方式、治未病，让居民成为自己的健康守门人，这才是良性的基层健康管理模式。”
观澜街道区域社区健康服务中心。
试行慢性病自我管理小组，为深圳模式贡献力量
慢病医院与各个社康的重要课题。在“医院管，社康强，上下连，信息通”的管理体系下，医院与各个社康为慢病患者搭建了一个闭环诊治环境：医院提供初始治疗方案，病情稳定后，社康便肩负起患者日常管理工作，为糖尿病、高血压等慢性病患者监控病情和日常开药，有相关问题时，社康也可医院。在家庭医生签约服务制度建立之后，慢病患者的管理更加上了一个台阶。
然而，仅靠社康中心、社康医生主动靠前服务，远远达不到慢病管控的理想状态。“药物只是防治慢病的处方之一，根本上还是要从改变生活方式开始。”何能清表示，慢病管理的关键在于人，但从实际情况来看，大部分慢病患者的健康管理依从性差，特别是在生活方式干预方面，这也成为慢病管理工作急需解决的痛点之一。
年6月，原观澜街道库坑社康中心升级成为龙华区观澜街道区域社康中心。区域社康中心成立之后，医院和社康便将第一个工作重点放在慢病管理上，在原有的基本医疗和基本公卫服务基础上开始探索更行之有效的工作模式。很快，医院和社康便发现了慢病管理中更重要的一环，即患者本人。
活动中，社康医生为大家解答用药等相关问题。
首期慢病自我管理小组活动在“招兵买马”时便大受欢迎，对于患者们来说，这个互相鼓励的小组群体更像一个大家庭，“大家都生活在一个社区，有着同样的苦恼，很多问题都有人可以诉说沟通，大家互相打气，心情非常舒畅。”一位病友表示。
慢病自我管理小组活动群聊，大家积极分享，互相沟通，医生也及时给出指导。
在探索慢病自我管理的过程中，社康中心主任何能清、社康中心副主任殷道根等人不断寻求新的突破，观澜街道区域社康中心的相关做法也在不断提升，例如除了互相监督之外，还鼓励小组成员结伴进行爬山、快走等运动，定期举办讲座，讲解疾病管理相关知识，为大家提供一个交流的场合。每期慢病自我管理小组活动都有二三十名患者参加，除了糖尿病之外，还有高血压自我管理小组等，内容涉及饮食、用药、运动指导、自我血糖监测等内容，提高了慢病患者的自我管理技能，形成了较完善的慢病自我管理体系。
慢病自我管理小组举行户外运动活动。
这一做法也得到了上级单位的认可。翻开深圳市卫生健康委员会指导、深圳市慢性病防治中心编写的《糖尿病自我管理手册（年版）》前言部分中，医院观澜街道区域社康中心殷道根医院、医院、医院的名字赫然在列。可以说，观澜街道区域社康中心在慢病管理方面相关做法以自身的先进性，融入“深圳模式”，为深圳基层卫生健康事业贡献了一份社康力量。
发挥区域社康中心作用，提高片区社康水平能力
作为区域社康，观澜街道区域社康中心承担观澜街道10家社康中心的业务指导功能。为切实提高片区社康水平能力，服务好辖区居民群众，观澜街道区域社康中心以定期培训、督导评估等方式，带动各社康中心共进步。
在定期培训方面，观澜街道区域社康中心定期开展各项活动，提高医护人员的诊疗及服务能力。以儿科为例，年1月8日，社康中心邀请医院儿科庄帝钱主任到中心对全科医生开展了题为《儿童腹泻病规范化诊治及常见病例诊治分析》的讲座，使全科医生对小儿腹泻诊治有了更加深刻的理解，提升了临床水平。
除儿科外，观澜街道区域社医院呼吸内科、心血管内科、消化内科、耳鼻喉科的专家下社康授课，全面提高全科医生的诊疗能力。
观澜街道区域社康中心举行培训。
今年以来，何能清在工作中发现，由于观澜片区企业多、青工多，社康不免遇到清创缝合等各项临床技术需求，然而这一项技术对于社康而言往往是欠缺部分。为此，社康中心开展多次全科医生清创缝合实操培训，通过讲解、示范以及自己动手操作，培训结束后逐一考核，与绩效挂钩，人人过关，确保每一位全科医生掌握清创缝合的技巧，能够在日常诊疗中独立处理外伤患者。“社康中心开设了全科诊室、妇科诊室、儿童保健室、预防接种室、中医馆等，科室较多，面临的培训需求也就更多，区域社康中心能够及时统筹兼顾各社康中心实际情况，高质量推进各社康中心的诊治水平。”何能清表示。
而在督导评估方面，根据市、区相关规定，观澜街道区域社康中心成立了街道级别的督导专家团队，以每月1次、每次涵盖12个模块的方式进行全方位督导覆盖。除此之外，在何能清的带领下，基本公共卫生服务与基本医疗服务均衡发展的绩效管理模式在观澜街道逐步形成。
近期，观澜街道区域社康中心开始试点社康中心团队长竞聘模式，在社康中心主任总负责、总管理的基础上，计划在观澜街道各个社康中心竞选出团队长，一方面齐抓共管，促进医护队伍活力，另一方面将团队长作为社康中心主任后备力量培养，增强队伍人才建设。
拓展服务边际，让居民享受更优卫健服务内涵
在观澜街道区域社康中心三楼，古色古香的中医馆很受居民喜爱。中医馆中药颗粒品种齐全，理疗室配备了红外线治疗仪、中频治疗仪等多种现代化设备，可为社区居民提供优质的中医药服务。在寒冷的冬季，社康中心也将为居民带来三九天灸，达到防病保健的作用。
古色古香的中医馆很受居民喜爱。
作为区域社康，观澜街道区域社康中心在软硬件的配置上相对更加齐全，人才队伍建设优良。目前库坑社康中心现有工作人员36名，其中，全科医师14名，公卫医师2名，护士13名，检验师2名，B超医生1名，药师1名，收费员1名，健康促进员2名。为此，何能清着力于不断拓展社康中心服务边际，让队伍发挥最大的作用，也让周边居民享受更优质的卫健服务内涵。
年医师节，观澜街道区域社康中心部分医护人员合影。
年，观澜街道区域社康中心在完成基本医疗、基本公卫与家庭医生签约服务的基础上，主动承接了市区级公卫机构项目，包括市区慢病中心儿童肥胖与营养干预、结直肠癌筛查、城市癌症筛查等。同时，积极开展妇女两癌筛查、儿童入园体检、肺功能筛查等工作。年开展结直肠癌筛查人次、城癌筛查人次、妇女两癌筛查人次、儿童入园体检人次、肺功能筛查人次，大幅提升了辖区居民的获得感。
目前，观澜街道区域社康中心正在大力开展深圳市社区“三高共管”项目，旨在做好超重肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等人群规范化管理，从而降低本市居民心脑血管疾病发病及死亡风险，社康中心为参与此项目的居民提供免费血糖、糖化血红蛋白及血脂的检测。
何能清表示，“三高共管”也是我国基层慢病防控管理的一个趋势：“高血脂作为导致心脑血管疾病的重要高危因素之一，在预防控制方面并没有得到与高血压、糖尿病同等程度的重视。‘三高共管’的实施可大大提高心脑血管疾病防控效率，遏制心脑血管疾病的上升趋势，同时也能够更有效地掌握片区居民心血管病及其危险因素监测数据，为医院心脑血管学科发展提供更多数据支撑。”
来源
晶报APP
记者：张丹珣
编辑：刘珂
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