中国脑血管病一级预防指南2015要点预览

□全国脑血管病防治研究办公室王文志李迪

中华医学会神经病学分会脑血管病学组年初开始组织修订《中国脑血管病一级预防指南》（以下简称“版《指南》”），计划今年下半年在《中华神经科杂志》正式发表。

新旧差异：“三增两减”

版《指南》对与我国人群相关的脑血管病危险因素进行综述并给出推荐建议，推荐级别和证据级别标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南》一致。相比《中国卒中一级预防指南版》（以下简称“版《指南》”），版《指南》新增加了偏头痛、遗传因素和首次卒中风险评估与预警3部分内容和推荐，同时删减了绝经后激素替代治疗和口服避孕药两部分内容，其他包含的脑血管病危险因素与版《指南》相同。

“三增”：偏头痛、遗传因素和首次卒中风险评估与预警

在偏头痛部分中，版《指南》建议女性偏头痛患者应重视卒中的预防，吸烟者应戒烟，避免过度使用收缩血管的药物来降低偏头痛发作的频率，同时不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防卒中。在遗传因素部分中，版《指南》建议通过询问家族史来识别卒中风险高的个体。对于一级亲属中有2例及以上蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的人，有条件时可以考虑应用非侵袭性的方法进行颅内动脉瘤的筛查。此外，版《指南》同时建议所有卒中高危患者可以使用风险评估工具进行评估及预警，但治疗决策的制订应当考虑患者的整体风险状况。

其他新增要点

版《指南》还强调控制血压、心房颤动（房颤）管理等在脑血管病一级预防中的重要性。

血压管理版《指南》推荐人们在家中自测血压，每年访视医生以评估血压和正在使用的降压药的疗效等。普通高血压患者血压目标值仍是＜/90mmHg（1mmHg=0.kPa）。对于高血压伴有糖尿病或肾病患者，因ACCORD研究长期随访的结果显示强化降压并未降低卒中风险，故版《指南》修改了版《指南》推荐的“血压应降到＜/80mmHg”的目标值，建议一些年轻患者依据危险分层及可耐受性，在/90mmHg基础上可进一步降低血压。对于降压药物的选择，版《指南》建议以有效降压为目标，各类抗高血压药物均可使用，具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。

房颤管理版《指南》推荐房颤的抗栓治疗应首先全面评估卒中和出血风险以及患者的意愿，然后由医师与患者共同决策个体化治疗。版《指南》建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，相比于CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分改进了中低危患者的评估，有助于识别真正的栓塞低危患者。HAS-BLED评分被推荐用于出血风险的评估，但出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益，因此，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。此外，版《指南》还推荐了3种新型口服抗凝药（达比加群、阿哌沙班和利伐沙班），弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗的地位。

饮食与营养考虑到国情，版《指南》未采纳更适用于欧美人群的地中海饮食，仍沿用版《指南》的推荐意见，但强调健康的饮食管理可延缓高血压的进展，从而降低卒中风险。

身体运动版《指南》推荐健康成人每周应至少有3～4次，每次至少40min中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。

血脂异常管理版《指南》推荐，血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者，不论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C水平比基线时下降30％～40％。

无症状颈动脉狭窄管理版《指南》强调药物治疗的重要性，建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，并下调颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术的推荐级别。

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4、临床优效：早期应用，改善神经功能缺损，促进修复，临床疗效明显优于同类对照药物，为临床治疗缺血性心脑血管疾病和周围循环障碍性疾病提供更优治疗策略。