患者右冠CTO闭塞时间长，外院尝试开通血管失败，应如何应对？
高龄、低体重、出血风险高危，且有III°AVB病史的患者，应如何制定抗栓药物治疗策略？
病例提供者：丁嵩上海交通大医院
患者，女，82岁。主诉：PCI术后19年，活动后胸闷加重2月。
现病史患者年因胸痛就诊于外院，诊断为下壁心肌梗死，行CAG+PCI术，植入支架1枚（具体情况不详，右冠病变可能）。出院后服用阿司匹林、阿托伐他汀等药。
年7月30日，患者因再次胸痛在外院行CAG术，造影示右冠状动脉开口完全闭塞，对右冠行PCI术未成功，术中导丝经右冠状动脉近中段穿孔。近期患者反复出现胸闷，3周前因心动过缓、III度AVB植入起搏器，但是胸闷症状无明显改善。
既往史2型糖尿病史10年，高血压病史3年。
体格检查T：36.4℃，P：60次/分，R：17次/分，BP：/56mmHg。神清，气平，自主体位。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。房颤律，胸骨左缘第3-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查肌钙蛋白T：0.05ng/ml，肌酸激酶(CK-MB)：1.0ng/ml，肌红蛋白(MYO)：28.90ng/ml。
B型钠尿肽：.0pg/mL，D-二聚体：1.12ug/ml，糖化血红蛋白：5.7%。
（血栓弹力图）氯吡格雷抑制率：85.50%，血小板功能：37.70mmL，阿司匹林抑制率：.00%。
心电图：
诊断1、冠心病，陈旧性下壁心梗，PCI术后，心功能不全，心功能II级，心律失常，阵发性房颤，III度AVB，起搏器植入术后；2、高血压病3级，很高危；3、2型糖尿病。
风险评分Grace评分：
Crusade评分：45，高危。
治疗经过右冠脉因血管入径扭曲及钙化严重，LAUNCHER7FSAL0.75无法钩靠右冠脉口，改用LAUNCHER7FJR3.5钩靠右冠脉口，但支撑力不理想，改用CORDISVISTA6FAL.75钩靠右冠脉口。
将RUNTHROUGHNS0.×导丝送至cornus，在cosair微导管支撑下，先后用Runthroughwire、gaia2ndwire未成功通过病变，最后ASAHINEOSCONQUESTPRO12导丝在微导管支撑下成功通过病变。
对侧造影显示导丝在真腔内，Cosair推进至原支架远端，交换为Runthroughwire，择RYUJINPLUS2.0×15mm球囊、RYUJINPLUS2.5×20mm球囊，以10-16atm预扩，以ENDEAVORRESOLUTE2.5×14mm支架覆盖原支架中远段至远端自身血管，以14atm扩张释放，以ResoluteIntegrity3.0×30mm支架与前支架部分重叠，覆盖至RCA开口处，18atm扩张释放，择QUANTUM3.0×15mm球囊，于RCA开口支架处以18atm扩张，以16atm于两支架交界处后扩，复造影示支架扩展充分，无明显残余狭窄，无夹层，TIMI血流3级。
术前用药：肝素U。
术后用药：阿司匹林0.1gqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqd，培哚普利8mgqd，曲美他嗪1粒tid，单硝酸异山梨酯50mgqd。
主要PCI过程临床思辨造影结果提示有关CTO病变，考虑患者高龄合并症多，右冠CTO闭塞时间长，且有外院尝试失败的病史，再次开通病变的手术难度大。
患者活动后胸闷气促症状明显，考虑仍存在心肌供血不足，故尝试再次开通右冠。制定手术策略时，拟首先正向开通血管，如果20分钟后还不能成功，则准备逆向再次进行尝试。
而实际手术过程顺利，仅尝试15分钟导丝即通过病变，故此病例最终通过正向方案解决。
因该患者CRUSADE评分属于出血高危，术中仅用肝素单位（患者仅40kg）。PCI过程约45分钟，故未追加肝素。
因患者既往存在支架闭塞，需加强抗血小板治疗，予以双联抗血小板至少1年（氯吡格雷抑制率：85.50%，阿司匹林抑制率：.00%），同时长期服用他汀类药物。
用药小贴士替格瑞洛可增加Holter检出的缓慢性心律失常，PLATO研究的Holter亚组中，在急性期（1周内），替格瑞洛组出现室性间歇的患者（5.8%）多于氯吡格雷组（3.6%）；1个月后，替格瑞洛组室性间歇的发生率为2.0%，氯吡格雷组为1.2%。
PLATO排除了心动过缓事件风险增加的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过缓所致晕厥而无起搏器保护的患者）。研究中，替格瑞洛治疗的患者和氯吡格雷治疗的患者中分别有1.1%、0.8%报告有晕厥。
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