显微血管减压术学习笔记

第二节影像学评估MVD由于疗效高、安全，能完全保留神经、血管功能等特征，成为目前脑神经疾患最有效的外科治疗方法。MVD术中患者头部位置的变化、牵拉小脑半球、脑脊液过多过快的排放、蛛网膜广泛切开等因素都可能导致责任血管行程发生移位造成识别困难，或在术中将仅与神经根简单接触或与其相并行的血管误认为是责任血管，以及当神经周围有多根血管存在时，仅将表面的血管进行减压，而位于血管丛深部的主要责任血管被遗漏，以上均可导致手术无效或并发症的发生。因此在MVD治疗之前，准确的影像学评估对于手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及手术难度的预估都有着十分重要的指导意义。

一、头颅CT扫描对HFS和TN患者术前进行颅后窝薄层CT平扫及增强扫描，可以发现CPA的肿瘤或血管性疾病，最常见的有胆脂瘤、听神经瘤、三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、明显的血管畸形，同时可发现扁平颅底、颅底异常骨嵴、颅后窝容积狭小等征象。另外，CT还能显示一些位于面神经及三叉神经根部的异常粗大血管袢，特别是迂曲、钙化的椎动脉(vertebralartery，VA)及基底动脉(basilarartery,BA)。有报道称增强CT扫描可以发现患侧CPA扩张增粗、扭曲的血管影，其敏感度为70.4%。但由于技术本身的局限，无论平扫还是增强，CT扫描很难显示直径2mm的责任血管。因此，术前CT检查的意义在于鉴别肿瘤、明显的血管疾病以及发现粗大的责任动脉、颅底骨质畸形，而无法直接显示脑神经，更无法同时显示神经及其周围的细小血管。二、头颅MRI检查高场强常规序列MRI扫描能显示颅后窝脑实质、脑神经和脑血管，在发现CPA的肿瘤或血管性疾病方面也优于CT扫描，但它较难清晰显示细小的血管，特别是不能同时显示脑神经及其毗邻的细小血管。

磁共振横断血管成像(magneticresonancetomographicangiography，MRTA)是近年来利用磁共振特殊序列技术开发的一种脑神经疾病病因诊断的新方法。常用的序列包括3D-TOF-MRA及三维稳态采集快速成像(3Dfastimagingemployingsteady-stateacquisition,3D-FIESTA)。3D-TOF-MRA序列是对整个被扫描的区域进行激励和信号采集，通过三维傅里叶变换进行重建而获得兴趣区的三维血管影像。该序列扫描时间短，空间分辨力高，受血液湍流影响小。同时此序列采用三维高分辨采集数据，层厚可降至毫米以下，避免部分容积效应，从而可以追踪颅内动脉及其分支的走行，组织对比分辨率高，血管为高信号，神经为等信号，而脑脊液为低信号，因此血管和脑神经对比良好，更能较清晰且同时显示面神经和责任血管，并且不需要注射造影剂，属于无创性检查方法。3DFIESTA是水成像的一种，它采用短的TR、TE值，液体流动造成的失相位程度较轻，能增强T2/T高比率组织(如脑脊液、水)的自旋，同时抑制T/T低比率的组织(如脑组织、肌肉)的信号。成像效果会使脑脊液呈现为高信号，神经与血管呈低信号，从而形成强烈的信号对比。该序列脉冲能立体的显示CPA脑神经的解剖走行，可为手术提供详尽的神经血管影像，减少不必要的手术探查，防止遗漏责任血管。但3DFIESTA的缺点包括软组织缺乏对比，神经与血管信号类似，有时难以判断，主要是依靠位置及走行方式来鉴别，且不能判断责任血管为动脉或静脉。另外，3D-FIESTA图像常因颅底磁敏感伪影而造成神经变形失真、模糊。而采用2次射频脉冲激发来采集2组回波，2组射频脉冲激发时Mxy处于不同的相位(如相差度)，得到2组图像，并都可能有条形伪影，但这两组条形伪影位移的方向不同，把2组图像融合成1组最终的图像，条纹即可被消除。这种改进后的序列被称为双激发Balance-SSFP序列，又被称为3D-FIESTA+C(FIESTA-cycledphases)。因3D-TOF-MRA及3D-FIESTA+C均能够显示血管，3D-TOF-MRA对血流速度较快的中等以上动脉分支显示具有优势，与神经和脑脊液也能形成很好的对比度;3D-FIESTA+C能够显示3D-TOF-MRA较难显示的血流速度较慢的小动脉分支和静脉血管，并与脑脊液形成很好的对比度，但对血流速度较快的中等以上动脉信号有不均匀增高，反而显示欠清晰。合并使用3DFIESTA+C和3DTOFMRA成像有助于弥补任何一扫描方法的缺点，帮助鉴别责任血管为动脉或静脉，具有更高的临床价值。

由于责任血管的走行是各个方向的，仅进行单方向扫描并不能有效评估血管和神经的关系。使用3D的采集方式，研究者可以采用多平面成像技术(multipleplanarreconstruction，MPR)，即除了横断位扫描外，还可进行左、右斜矢状位和冠状位重建，特别是进行左、右斜矢状位重建，使扫描平面与脑神经的走向相一致，能显示脑神经颅内段的全长，有利于发现一些上下走向的责任血管，与面神经垂直交叉压迫的血管则呈点状高信号。在横断位上，上下走向的血管仅能显示其横断面，表现为细小的点状高信号，而斜矢状位扫描能显示责任血管的走向，特别是它与脑神经的关系。MRTA检查还能对诸如蛛网膜下腔宽度和绒球小结突出程度等可能增加手术困难的因素作出预先评估。在资源图像的基础上，使用容积再现(volume-renderingmethod，VR)或表面覆盖法(surface-renderingmethod，SR)进行3D图像重建，使神经与血管在一个三维的空间成像，图像逼真、清晰、直观且与外科手术直视下的解剖关系一致。通过三维重建显示血管的走行和分支，还可以更直观地显示血管的形态和受压情形，可多方位、角度显小神经与周围川管的义系、清地品小者的解副结构，除广有利于断外、更为重要的是让神经外科医师对二者的X系有一个直观的了解，为手术计划的制订提供了重要的影像依据

关于NVC的影像学诊断标准，目前大数学者认为，在分析判断神经血管义系时对神经血管的3个不同方位的层面(轴位、斜久状位及冠状位)进行观察，如在2个以不同方位的层面上见到显示有神经血管压迫或接触征象，则诊断为神经血管压迫或接触如仅能在冠状面、矢状面或横断面中的某一方位层面上显示有神经血管接触表现，则诊断为神经血管可疑接触。

依据MRTA三维重建的血管与神经的关系

总之、术前进行3.0TMRTA的3D高分辨扫描观察神经根部与周围血管关系，有助于明确临床诊断和责任血管的来源与空间方向，为术者提供指导和手术风险程度的预评估。可避免遗漏责任血管，减少并发症和复发。