国际阿司匹林基金会（IAF）成立于年，旨在通过分享信息和激发有关阿司匹林各方面的研究兴趣和讨论，增进对阿司匹林的认识和理解。年5月28日，IAF受邀在第十五届东方心脏病学会议（OCC）举办其在中国的首次研讨会。OCC大会主席葛均波教授与IAF科学顾问委员会主席CarloPatrono教授共同主持了研讨会。我国心血管疾病负担沉重，心血管危险因素尚未得到充分遏制。如何做好心血管疾病的一级和二级预防，仍然是医学界不断探讨的重要课题。值得注意的是，阿司匹林在我国高危人群中仍然使用不足。临床中，应怎样合理地将阿司匹林用于一二级预防使其获益最大化呢？在国际阿司匹林基金会论坛，医院李小鹰教授以“在中国整个心血管事件链中，低剂量阿司匹林预防严重心血管事件”为题进行了阐述。流行病学我国心血管疾病负担巨大，亟待防治我国心脑血管疾病患病率高是近10年人群寿命损失的前两位原因[1]。根据中国心血管健康与疾病报告，我国心血管疾病现患人数3.3亿，其中脑卒中万、冠心病万[2]。我国冠心病和脑卒中发病率高，25岁以上人群首次发生卒中、缺血性卒中或出血性卒中的终生风险为39.3%，居全球首位[3-4]。另有数据显示，我国成人10年心血管死亡风险超过10%的比例居于世界前列[5]，高血压、糖尿病和血脂异常等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素尚未被充分遏制[6]，导致心血管疾病患者“越治越多”。纵观我国心血管疾病流行病学趋势我们发现，现阶段心血管疾病负担日益沉重，一级和二级预防迫在眉睫。二级预防单抗抑或双抗，阿司匹林贯穿ASCVD抗栓治疗始终动脉血栓形成是缺血性心脏病和缺血性卒中最主要的病理过程，其中血小板聚集是血栓形成的关键。在ASCVD二级预防中，抗血小板治疗是减少缺血事件不可或缺的一环，不同临床情况下用药方案该如何选择呢？1.冠心病抗栓治疗：单抗or双抗，阿司匹林是基础从年的ISIS-2试验，到年的CURE试验，再到年的PLATO试验……冠心病患者的抗栓治疗方案经历了从单抗到双抗的演变。年COMPASS试验发表，冠心病抗栓治疗进入阿司匹林抗板+利伐沙班抗凝的“双通道”时代。目前，指南推荐冠心病患者采用以阿司匹林为基础的抗栓方案，无论是慢性冠脉综合征（CCS）还是急性冠脉综合征（ACS），均应给予小剂量阿司匹林长期维持[7-10]。当患者心血管风险增高（如PCI术、发生ACS）时，加用第二种抗板（或抗凝药利伐沙班）药物治疗，直至风险降低（图1）。图1冠心病二级预防抗栓方案纵览冠心病长期抗栓治疗，阿司匹林和P2Y12抑制剂选哪个？既往直接比较阿司匹林和P2Y12抑制剂的证据较少且结果不明确。年LANCET杂志发表了一项大型荟萃分析结果，共纳入9项RCT、例患者，并且首次纳入了替格瑞洛的研究数据。结果表明，阿司匹林与P2Y12抑制剂在全因死亡/血管死亡/卒中方面无显著差异，任何出血/大出血风险/致死性出血/颅内出血风险相似[11]。该研究结果支持二级预防中长期使用阿司匹林[12]。2.卒中/TIA抗板治疗：阿司匹林贯穿急性期和长期二级预防全程急性缺血性卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，尽早干预十分必要。阿司匹林起效迅速，IST与CAST等研究奠定了其在急性期抗血小板治疗中的基石地位。中外指南一致推荐，缺血性卒中急性期应尽早给予含阿司匹林方案的抗血小板治疗[13-14]。中国急性缺血性卒中指南建议，未溶栓且无禁忌症者尽早口服阿司匹林-mg/d（I，A）；不能耐受阿司匹林者，可予氯吡格雷治疗（II，C）；轻型卒中患者在24h内尽早启动双抗治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并维持21天（I，A）。对于非心源性缺血性卒中/TIA患者的长期二级预防，AHA/ASA指南推荐首选阿司匹林单药治疗（I，A），或者阿司匹林+双嘧达莫联合治疗（I，B）[15]。近期，CHANCE、THALES等研究探索了双联抗血小板方案的应用，但是阿司匹林仍然是急性期和长期二级预防抗血小板治疗中的基础药物。图2缺血性卒中/TIA二级预防抗栓方案纵览一级预防聚焦高危人群，精准预防，将“个体化”进行到底阿司匹林曾被指南推荐广泛用于ASCVD一级预防，而随着循证医学证据的不断积累，我们对阿司匹林一级预防获益人群的认识愈加深入和全面，阿司匹林个体化精准预防策略逐渐成为共识。1.循证启示：阿司匹林一级预防，应聚焦高危人群对于阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用，早期的研究显示其获益显著。近年来，欧美国家心血管疾病预防水平得以提高，心血管风险普遍下降，高危人群比例减少。因此，近期发布的用于一般人群的阿司匹林一级预防研究显示阿司匹林获益不明显。阿司匹林在一级预防中真的没有用武之地了吗？USPSTF荟萃分析纳入11项研究、共例参与者，分析发现，在10年ASCVD风险≥10%的患者中阿司匹林一级预防存在净获益[16-17]。年JAMA发表的一项荟萃分析纳入13项一级预防随机对照试验，阿司匹林显著降低了主要心血管事件11%，降低心梗风险15%，降低缺血性卒中风险19%[18]。分析证实，在常规预防措施（包括他汀）背景下，阿司匹林在一级预防中的获益/风险比并没有因为新近的ARRIVE等三项研究结果而改变。年发表的TIPS-3大型随机安慰剂对照试验结果显示，Polypill联合阿司匹林显著减少了首次主要终点事件31%[19]。上述临床研究证据提示，阿司匹林一级预防获益的关键是聚焦高危人群。2.指南变迁：从宽到严，精准推荐，高危人群风险评估需重视与循证历程一致，指南对阿司匹林一级预防的推荐也经历了一个从宽到严的过程，从全面推荐逐渐演变为精准锁定高危人群。ACC/AHA心血管疾病一级预防指南[20]推荐小剂量阿司匹林（75-mg/d）用于40-70岁、ASCVD风险较高但出血风险不增加的人群进行ASCVD一级预防。同时强调，高危人群定义不再只根据10年ASCVD风险界值。除了基于传统危险因素的评估模型外，还需全面了解其他增强CVD风险的危险因素，如早发心梗家族史、血脂血压血糖控制不达标、冠脉钙化评分明显升高等。无独有偶，《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》[21]建议ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~mg/d）进行一级预防（IIb，A）。共识提出了阿司匹林一级预防的适宜人群：40~69岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。此外，我国共识还列举了处方阿司匹林前的四项措施以及三类不推荐人群，进一步规范了阿司匹林的临床应用（图3）。图3阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图结语李小鹰教授总结道：我国心血管疾病负担沉重，亟待防治；阿司匹林是心血管疾病二级预防的基石，其地位肯定；而其在一级预防中的应用仍然得到了我国和美国指南的推荐，且趋向精准化，标准逐渐严格。此外，我们还应该看到，我国高危人群中阿司匹林使用严重不足，亟待加强，应参照共识规范阿司匹林的应用。参考文献：[1]中国循环杂志,;34(12):-.[2]中国循环杂志,,35(9):-.[3]NEnglJMed.Dec20;(25):-.[4]中国心血管病防治现状蓝皮书.[5]LancetDiabetesEndocrinol.May;3(5):-55.[6]IJCHeartVasculature6():25-31.[7]EuropeanHeartJournal.;39:-.[8]中华心血管病杂志,,47(10):-.[9]ChinJCardiol,May,45(5).[10]EurHeartJ.Aug29;ehaa.[11]Lancet.May9;():-.[12]Lancet.May9;():-.[13]中华神经科杂志.;51(9):-.[14]Stroke.Dec;50(12):e-e.[15]Stroke.Jul;45(7):-.[16]JAMAInternMed,,(8):-.[17]AnnInternMed.Jun21;(12):-45.[18]JAMA.;(3):-.[19]NEnglJMed.Nov13.[20]JAmCollCardiol.Mar7.[21]中华心血管病杂志(网络版),,2:e1-e5.
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