VCI的发病率逐年增高，其医疗负担日益加重，因此迫切需要延缓和预防其发生和发展。积极对症治疗以及有针对性地对血管危险因素进行干预，可在一定程度上缓解疾病的进展。本文就血管性认知损害的治疗和预防研究进展进行了综述。
VCI的主要类型血管性认知损害（VCI）是大脑血供发生改变而导致的认知障碍，包括从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征（表1），各种血管危险因素以及血管性脑损害均可导致VCI的出现。
表1血管性认知损害的主要类型
VCI的治疗一、药物治疗
1.乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）
虽然VCI的发病机制尚未完全阐明，但对于信息的储存和回忆，主要是大脑海马部位直接参与，并且与海马胆碱能系统直接相关。而且，脑内乙酰胆碱含量缺失以及乙酰胆碱调控的相关神经递质的减少在VCI中发挥着重要作用。缺血性脑损害可使海马乙酰胆碱合成减少，影响学习、记忆等功能，造成VCI。AChEI可抑制乙酰胆碱分解，因此可用于治疗VCI（表2）。
表2乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗血管性认知损害的研究总结
多奈哌齐是目前研究最多的中枢神经系统AChEI，其给药途径简便且安全，在与其他药物合用以及合并肝肾疾病时无需调整剂量。一项汇总分析表明，经多奈哌齐治疗的VaD患者阿尔茨海默病评估量表认知分表（ADAS-cog）评分较用药前显著改善。另一项开放性研究也显示，多奈哌齐能显著提高患者认知和执行功能，并能显著改善患者的整体功能。同样，加兰他敏同样对VCI患者的认知功能具有明显的改善作用，可显著改善VaD患者和轻中度混合型痴呆患者的认知功能和生活质量。
不同于选择性抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）的多奈哌齐和加兰他敏，卡巴拉丁是具有AChE和丁酰胆碱酯酶（BuChE）双重抑制活性的独特AChEI。这种双重抑制作用可能会提高卡巴拉丁在治疗皮质下痴呆如VaD和帕金森病痴呆中的地位，有益于认知、整体功能和行为的改善，尤其对老年皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）患者的执行能力障碍改善有明显作用。不过，由于加兰他敏和卡巴拉丁的不良反应问题，这2种药物并未成为治疗VCI的首选药物。
石杉碱甲是一种高度特异性的可逆性AChEI，容易透过血脑屏障，口服利用度高，AChE抑制持续时间更长，可显著改善老年人以及阿尔茨海默病（AD）和VaD患者的良性衰老记忆障碍，并可改善模型动物的学习和记忆功能。针对轻中度VaD患者进行的双盲对照研究表明，石杉碱甲可明显改善患者的简易智能状态检查量表（MMSE）、日常生活活动能力（ADL）以及临床痴呆评定（CDR）结果，改善认知功能，治疗时间越长疗效越好，并且不良反应较少。
尽管如此，近期英国药理学协会在第3次修订的抗痴呆药物临床实践共识中指出，尽管AChEI对于混合性痴呆具有明确疗效，但尚无一种药物被证实在VaD的治疗中明确有效。
2.美金刚
美金刚是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，能降低谷氨酸毒性，对神经细胞起着保护作用。美金刚对于轻中度认知障碍的治疗作用仍然存在较大争议。有研究表明，美金刚能提高轻中度VaD患者的认知功能，但效果较弱；但也有研究显示，美金刚能显著改善轻中度VaD患者的认知功能。与AChEI相比，美金刚更加安全，整体耐受性较好，并且不良反应发生率较低。
3.丁苯酞（NBP）
芹菜籽提取物NBP可阻断缺血性脑损伤的多个病理环节，保护低氧低糖状态下神经细胞避免损伤，同时有效改善线粒体功能和降低花生四烯酸含量，抑制细胞凋亡和谷氨酸释放，增强抗氧化酶活性，抑制炎性反应，减少神经细胞凋亡。NBP可显著改善卒中患者的脑微循环功能和脑细胞能量代谢，对患者认知功能具有保护作用。其机制包括：（1）显著上调Nrf2蛋白表达，提高超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量；（2）减轻氧化应激，改善胆碱能功能，抑制淀粉样蛋白β积聚，改善神经元损伤和认知缺损。
一项针对VCIND患者进行的多中心随机双盲安慰剂对照试验表明，NBP组ADAS-cog和临床医生访谈及照料者对病情变化的印象补充量表（CIBIC-plus）评分显著高于对照组，提示NBP能有效改善患者认知功能和整体功能，并且安全性良好。
4.尼莫地平
尼莫地平是一种双氢吡啶类钙通道阻滞药，可快速高效透过血脑屏障，以较高浓度到达脑脊液，改善急性缺血后脑灌注，扩张脑血管，增加脑血流量，减轻神经功能缺损，保护神经细胞，对脑代谢的影响较小，并能缓解VCI患者的症状和改善认知功能。随机双盲对照研究结果表明，尼莫地平可改善皮质下痴呆患者的VCI症状，也可降低老年高血压患者罹患痴呆的风险。
5.胞磷胆碱
胞磷胆碱在缺血性脑损伤模型中表现出神经保护作用，可用于促进卒中恢复和预防VCI发生。对卒中后VCI患者给予9～12个月的胞磷胆碱（mg，2次/d）治疗后，其认知功能会出现一定的恢复。意大利的一项回顾性多中心病例对照研究也表明，胞磷胆碱联合AChEI治疗可显著改善AD患者的MMSE评分，并且可延缓疾病进展。
6.奥拉西坦
奥拉西坦作为益智药具有轻微的兴奋性，可明显改善一些中枢神经系统疾病患者认知和记忆障碍方面的临床转归，同时对缺血性卒中具有保护作用。研究表明，奥拉西坦能安全有效地改善认知功能和减轻痴呆程度，其机制可能与改善神经突触可塑性有关。
7.其他药物
动物实验表明，银杏叶提取物能通过减轻自由基损伤，抑制大脑皮质和海马CA1区神经元凋亡，从而减轻VaD模型动物的记忆功能减退。最近一项在90例VCI患者中进行的随机双盲安慰剂对照试验显示，银杏叶提取物可缓解患者认知功能损害。此外，雷公根提取物也被证实有助于改善卒中后VCI。
二、非药物治疗
流行病学研究表明，饮食与认知功能减退存在明显关联。坚持地中海饮食可减缓年龄相关性认知功能下降和脑萎缩。
体育锻炼可改善脑血流、提高血管可塑性和改善血管内皮功能，从而抵消年龄相关性血管舒张功能下降。体育活动可改善VaD的危险因素，提高老年人的认知功能。一项随机对照试验表明，每周3次有氧运动持续6个月可改善轻度皮质下缺血性VCI老年患者的症状。但另一项研究表明，虽然有氧活动能显著改善VCI-ND患者的心脑血管健康状况，但并不能改善其认知功能。因此，目前可将有氧运动作为VCI患者的辅助治疗方式，但其对认知功能改善的可行性仍需进一步研究。
认知康复训练是针对痴呆患者的一种非药物治疗手段。虽然汇总分析显示认知康复训练对AD患者有一定的疗效，但其在VaD患者中的应用仍然缺乏有力的证据。随机对照试验结果显示，针刺疗法对于改善VCI-ND患者的认知功能有效而且安全，能改善VaD患者的病情。VaD动物模型研究表明，针刺可通过抗氧化反应改善认知功能和减少海马神经元凋亡。
VCI的预防由于导致脑血管病变的危险因素，例如高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常、吸烟、肥胖、酗酒等，以及脑血管实质病变均可导致VCI，故其预防也要从这些危险因素入手，通过积极治疗慢性基础性疾病来预防VCI。在青年期到中年期积极维护心血管健康可延缓后期痴呆出现的时间。
降压治疗
在预防VCI的各种危险因素中，降压治疗被认为最有潜力。大量研究表明，中年期发生的高血压与痴呆尤其是VaD关系密切，而未治疗的高血压患者发生痴呆的风险极高。一项汇总分析显示，55岁以上的高血压患者接受抗高血压治疗能显著降低VaD的发病风险。降压治疗的目标值是收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa），舒张压90mmHg，甚至有报道认为收缩压应降至mmHg以下。Bath等的研究表明，在卒中患者中进行强化降压治疗是可行且安全的。
降脂治疗
早期研究表明，血清总胆固醇和低密度脂蛋白水平与VaD风险相关。最近，中国的一项研究表明，高脂血症与老年人晚期全脑认知功能迅速下降有关。他汀类药物对于降低低密度脂蛋白水平疗效显著，可降低缺血性卒中风险。从生物学角度来讲，通过他汀类药物降低胆固醇来减少VaD痴呆是可行的。不过，阿托伐他汀联合多奈哌齐并不能更好地改善AD患者的认知功能，普伐他汀也不能改善老年高危人群的认知功能。
抗血小板治疗
尽管抗血小板药是卒中二级预防的基础药物，但其能否改善VaD患者的认知功能障碍仍存在争议。有研究显示，阿司匹林联合双嘧达莫治疗可降低卒中后认知功能损害的风险。而另一项大样本随机对照试验表明，小剂量阿司匹林治疗5年并不能改善存在血管危险因素的非痴呆患者的认知功能。一项针对缺血性卒中患者的纵向随访研究显示，患者的认知功能下降情况并不因服用阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷等不同药物而存在差异。
其他
控制血糖、戒烟等均可不同程度地降低痴呆发病率，但在控制血糖的同时要警惕低血糖相关性痴呆的发生。
结语随着人口老龄化以及脑血管病发病率的增高，VCI的治疗和预防日益受到重视。虽然目前一些药物在部分VCI患者的研究中表现突出，但仍未获得监管部门批准。传统中药在VCI治疗中有一定的作用，但仍缺乏高质量的循证医学证据。针对血管危险因素的治疗措施被证实对VCI预防有良好的作用，但能否改善认知功能损害仍需深入研究。今后应开展更多大样本随机对照试验，为VCI的治疗和预防提供更有力的证据。
来源：朱晓璐,颜丙春,ZhuXiaolu,等.血管性认知损害的治疗和预防[J].国际脑血管病杂志,(4).
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