来源：中华神经外科杂志,,35(11):-
脑血管病是一类常见病、多发病，其发病率、病死率、致残率以及复发率高，已成为我国第一位的死亡原因。近年来，脑血管病的发病率持续上升。随着头颅CT血管成像(CTA)、MRI以及磁共振血管成像(MRA)等技术的广泛应用，脑血管病的检出率也大大增加。
随着现代医疗技术的发展，既往无法治疗或治疗效果不佳的脑血管病目前可通过外科手术得以治疗，且治疗效果有了明显的提高。同时，更多的缺血性脑血管病也可通过外科手段予以干预，且治疗创伤更小，疗效不断改善。此外，随着血管内治疗的新材料如血流导向装置(Pipeline)和血流转向装置(Web)等在临床中的广泛应用，血管内治疗领域不断拓展，且其治疗的有效性和安全性有了新的提高。同时，由于血管内治疗本身具有创伤小等优势，以及患者对微创治疗的需求，越来越多的脑血管病转向血管内治疗。近年来，对医院神经外科收治的颅内动脉瘤患者资料的调查结果显示，一方面，接受治疗的颅内动脉瘤患者数量不断增加；另一方面，采用血管内治疗的患者所占的比率较5年前明显增大。这导致需脑血管外科医生治疗的患者病情较以往更复杂、更棘手。
实际上，"复杂"脑血管疾病是一个相对的概念，不同时代对"复杂"的定义和理解不同，主要与当时的诊疗技术水平密切相关。随着诊治策略、技术、器械的改进，既往认为的复杂脑血管病手术可能已成为目前可常规开展的手术。尽管如此，部分脑血管病因其所在部位、大小或复杂的形态，以及特殊的发生、发展过程，导致其治疗手段有限、治疗风险极高且效果并不理想，而被定义为现代的"复杂"脑血管病，主要包括复杂颅内动脉瘤，巨大功能区动静脉畸形(arteriovenousmalformation，AVM)，颅内、外血管长节段狭窄和(或)慢性闭塞，脑干出血等。本文探讨复杂脑血管病外科治疗的适应证，分析其开颅手术治疗和血管内治疗的利弊，并重点介绍复合手术在复杂脑血管病中的应用。
一、复杂脑血管病的外科手术与保守治疗
随着各项技术的不断进步，既往对于究竟应采用保守治疗抑或手术治疗存在诸多争议的疾病，如脑干出血、烟雾病等，手术治疗的精准性更为凸显。
由于脑干解剖结构的复杂性和功能的重要性，导致其手术难度大、风险高。过去一直将脑干血肿作为外科手术的禁忌证，多采用保守治疗。然而，脑干缺少胶质细胞，导致其血肿的吸收较其他部位慢。因此，早期清除血肿，解除脑干压迫，改善局部血液循环，对改善患者的预后有重要意义。采用立体定向抽吸术治疗脑干血肿时，术中完全无牵拉、电灼以及剥离，可将医源性损伤降至最低水平，适用于年老、病情危重而难以耐受开颅手术的患者，最终可降低脑干血肿的致死率和致残率。
对于烟雾病的处理，目前有以下几种方式：间接血流重建、直接血管搭桥、联合重建以及随访观察。而单纯药物治疗无法阻止烟雾病的进展。儿童烟雾病指南明确推荐：应尽早行脑血流重建治疗儿童烟雾病，即使为无症状性烟雾病[1]。但该项指南中并未说明手术时机。对于烟雾病的治疗方法，现阶段缺少高质量的循证医学证据，各种治疗方式的疗效报道不一，存在较大争议。今后，如何在术前和术后精准评估烟雾病尤为重要，何种情况下选择最佳的解决方法，即亚组分型问题，亟待解决。
二、复杂脑血管病的开颅手术与血管内治疗
目前血管内治疗在脑血管病中的角色越来越重要，但开颅手术治疗在某些情况下仍能发挥重要的作用，如年轻患者、有颅内动脉瘤复发的可能、血管闭塞、支架狭窄、需要手术减压等。
大脑中动脉动脉瘤的发病率较高，并伴有复杂的解剖结构及血流动力学因素，选择合适的治疗手段是改善预后的关键。虽然目前血管内治疗逐渐被用于大脑中动脉动脉瘤，但是大多数中心仍坚持"首选夹闭"的策略[2]。美国年未破裂颅内动脉瘤相关指南指出，对于大部分大脑中动脉动脉瘤，手术夹闭较血管内治疗更有优势[3]。因大脑中动脉所处的位置，其可单纯表现为脑内血肿，此时行手术夹闭，可一期行血肿清除，缓解脑疝等危及生命的状况[4]。根据新的Juha大脑中动脉动脉瘤分型(结合动脉瘤的形状、瘤颈大小及其与载瘤动脉的关系等)选择相应的手术入路夹闭动脉瘤，可取得良好的疗效[5]。除了大脑中动脉动脉瘤，对于临床上比较少见部位的动脉瘤，如脉络膜前动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤为代表的后循环动脉瘤等，单纯的手术夹闭并予血管重建是处理复杂脑血管病的最终手段，但血管重建的方法较多，对于如何选择血管重建类型和移植物并无统一的标准，这种决策标准往往因不同的机构或医生而异。
三、复合手术技术在复杂脑血管病中的应用
目前，国内多家中心建立了脑血管外科的复合手术室。国内外在应用复合手术治疗复杂脑血管病方面进行了许多有效的尝试，被认为是脑血管外科发展的最新理念、最有前途的治疗方案和未来发展的重要方向之一。复合手术主要应用于以下方面：通过血管内或血管外单一方法治疗难以安全、有效处理的病变，如巨大颅内动脉瘤或复杂颅内动脉瘤、高级别颅内AVM、多种脑血管病并存等；部分复杂的急诊脑血管病、神经介入手术术中并发症的应急外科处理以及脑血管病外科手术中残留病变的"修补性"血管内治疗。
对于复杂颅内动脉瘤，应用复合手术的情况主要包括：复杂颅内动脉瘤夹闭术中残留动脉瘤一期栓塞术；多发动脉瘤行夹闭或包裹等单一手段难以一期处理；动脉瘤栓塞术中破裂行急诊"抢救性"手术清除血肿或脑室外引流术、采用球囊或球囊导管实施载瘤动脉近端或动脉瘤瘤颈临时阻断＋动脉瘤颈塑形夹闭术、术中颅内动脉瘤孤立术＋脑血管吻合术等。颅内动脉瘤夹闭术中的数字减影血管造影(DSA)结果显示，动脉瘤的残留率为8.2%～12.4%，主干血管的闭塞率约为5%[6]。通过复合手术可在术中调整动脉瘤夹或施行血管内治疗，从而提高治愈率以及减少并发症。Xin等[7]报道1例复杂后交通动脉动脉瘤，在复合手术室内先开颅手术夹闭，行DSA检查发现动脉瘤有残留，多次调整瘤夹后仍有残留，最后通过血管内治疗栓塞瘤颈并成功保留载瘤动脉和穿通支。因此，手术夹闭塑形瘤颈，如将宽颈变为窄颈，可为动脉瘤的栓塞提供机会。笔者曾在《贝朗时间》第52期报道了以球囊临时封堵动脉瘤瘤颈并辅助夹闭1例颈内动脉大动脉瘤瘤颈撕裂的经验，发现采用复合手术治疗颈内动脉大型动脉瘤能确切、有效地控制载瘤动脉的血流，降低动脉瘤瘤壁的压力，减少直接穿刺吸引动脉瘤引起的大出血。并且，采用术中DSA能及时、准确地反映动脉瘤、载瘤动脉及颅内的血供情况。以上研究验证了复合手术在颅内动脉瘤治疗中的临床价值，同时，应用复合手术可避免患者在传统手术室和介入手术室之间反复转运、多次麻醉所带来的风险。
对于颅内AVM，尤其是大型高分级，位于功能区或基底核区，合并颅内动脉瘤、血管闭塞及颅内血肿等的复杂AVM，应用复合手术能够有效、安全地全切除AVM。韩国一神经外科中心的经验表明，在复合手术室中，对6例破裂颅内AVM首先采用部分栓塞，随后在吲哚菁绿引导下行病灶切除术，术中DSA发现1例患者存在病灶残留，进一步切除后复查DSA提示病灶完全切除[8]。瑞士一神经外科中心的经验表明，采用复合手术完全闭塞颅内AVM的概率(95%)远高于单纯栓塞(20%)和放射治疗(15%)[9]。国内赵继宗团队在复合手术室中对复杂颅内AVM进行术前栓塞＋开颅手术治疗，显著减少了手术出血，降低了部分栓塞可能导致的出血风险，提高了一期完全治愈率[10]。针对颅内AVM的传统治疗往往需分次手术和多次麻醉，例如，部分栓塞后1～2周行手术切除或急诊清除血肿后1个月行AVM切除，从而增加相关的诊疗风险和并发症发生的机会，延长了住院时间。复合手术则能有效简化复杂颅内AVM的治疗过程，对传统治疗策略进行有效的改进。
对于缺血性脑血管病，复合手术的应用主要集中于颈内动脉的闭塞再通、多节段串联狭窄病变以及逆行性插管颈总动脉支架置入等方面。根据治疗类型，将手术方式分为3类：同侧内膜切除＋支架置入术；颈动脉支架置入术；内膜切除＋球囊扩张/取栓术。相对于急性颅内血管闭塞的患者，临床上动脉粥样硬化性非急性闭塞患者更为常见。已有个案报道表明，针对C型慢性颈内动脉完全闭塞的患者，采用复合手术开通颈内动脉，CT灌注成像显示脑血流灌注完全恢复，缺血症状也得到改善[11]。国内学者目前开展一项颅内动脉闭塞非急性期介入开通的安全性和有效性的前瞻性多中心随机对照研究(PreventingRecurrentStrokeinNon-acuteIntracranialArteryOcclusionbyEndovascularRecanalizationTherapy，PRIORITY)，可以预见复合手术在处理这类患者及此类临床试验的并发症中将会发挥重要的作用。医院总结复合手术下开通的21例颈动脉完全闭塞患者，无一例发生动脉夹层、颅内出血及神经功能障碍等并发症。这类患者多为斑块远端伴有较长血栓，造成难以辨别血管真腔，且血栓脱落风险极大。通过复合手术行颈动脉内膜切除术有助于辨别血管真腔，远端回血可将血栓和碎片从颈动脉切口处冲出，减少栓塞风险。如仍有狭窄，可行经股动脉支架置入或球囊扩张治疗[12]。
初步经验表明，复合手术治疗复杂脑血管病发挥了开颅手术与介入手术"一站式"服务的优势，提高了复杂脑血管病手术的安全性，改善了治疗效果，缩短了治疗时间，简化了治疗过程，降低了传统手术治疗的风险。同时，复合手术使得以往被认为无法治疗的复杂脑血管病有了治愈的可能，扩大了治疗适应证。当然，目前仍存在很多亟待解决的问题，如现有的数据多为单中心报道或仅为个案报道，缺乏系统性、多中心的临床研究数据；有些小样本的单中心研究并未体现复合手术的优势，在降低颅内动脉瘤的残留率和脑缺血的发生率方面，复合手术与传统的术中超声和吲哚菁绿辅助指导手术相比并无明显差异[13]。另一方面，复合手术时间长、需要参与的人员众多、操作复杂、相关设备昂贵，目前尚缺乏标准的流程方案以提高复合手术室的利用率，实现开颅手术与血管内治疗的良好配合。此外，是否需要术中抗凝及相关的抗凝方案等尚有待明确。
四、重视脑血管外科专科医生的培养
血管内治疗有助于为患者提供更为微创的治疗，但同时也导致开颅手术治疗的比例逐渐下降，使得青年医生训练的机会日渐减少。多项指南无一例外均建议复杂脑血管病在大型神经外科中心治疗，但当大中心手术机会也在逐年下降的情况下，如何提高脑血管外科年轻医生的技能尚待解决。首先，应当加强解剖和显微训练，创新改进训练方式，如利用3D打印技术加强可视化手术技能训练；其次，量化培训期间的手术量以保证操作的质量；再者，复合手术的实施需更多的兼具开颅手术和介入技术的脑血管外科医生，这可能是今后培养的方向；最后，通过相关学术活动，如rightcliprightclipping等加强交流。
综上，现阶段加强对复杂脑血管病的认识和脑血管病外科医生的培训，制定恰当的手术策略，改进材料、设备以及手术技巧，使得复杂脑血管病的治疗更为简单，不断缩小复杂脑血管病的疾病谱，这将是所有脑血管外科医生努力的目标。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
转载请注明地址:http://www.dqipm.com/zcmbyy/21227.html
