张岚与创面相关的血管外科治疗

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在下肢溃疡创面的治疗过程中，除手术治疗外，创面的治疗也是血管外科医师面临的不容忽视的问题。年10月31日～11月3日在北京召开的中国血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）上，来自上海交通大医院血管外科的张岚教授就与创面相关的血管外科治疗这一话题进行了精彩的演讲。

下肢溃疡与创面下肢溃疡可分为静脉性溃疡与动脉性溃疡两种：静脉性由浅、深静脉瓣膜或交通静脉功能不全等因素造成，早临床上更为常见，静脉高压导致毛细血管营养弥散障碍；动脉性由动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等原因引起，动脉供血不足导致组织缺血坏死，常继发感染，易造成足部感染创面。静脉性溃疡与动脉性溃疡对比见表1[1]。表1.静脉性溃疡与动脉性溃疡重症下肢动脉缺血溃疡特点

膝下动脉病变引起的重症下肢动脉缺血（CLI）是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截止的重要原因。发病首年30％主要心脏不良事件（MA），25％患者死亡，20％静息痛或肢体坏死。CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要。随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少。溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时，合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要。

下肢静脉溃疡特点下肢静脉溃疡（VenousLegUlcer，VLU）可在下肢静脉高压区域形成的开放性皮损。下肢慢性静脉疾病（CVD）发展到最严重阶段的临床表现之一，常见于静脉曲张的患肢。

约70％的下肢慢性溃疡患者为静脉性溃疡[2]。危险因素包括：高龄、女性、肥胖、怀孕、雌激素、久站/久立、家族史、下肢静脉疾病史等。VLU愈合时间长，易复发，经济花费大，降低生活质量[3]。

引起VLU的病因（1）静脉功能不全：除了大、中静脉，微小静脉（直径＜μm）同样能够发生静脉瓣损伤与功能不全。皮肤微小静脉功能不全与VLU的关系开始引起重视，微小静脉静脉瓣受损与皮肤色素沉积、网状静脉和静脉溃疡相关。利用增强微血管成像技术（SWI）可以探查微小静脉的返流，SWI在探查微小静脉返流方面比彩色多普勒超声更加敏感[4]。

（2）非血栓性髂静脉受压：May-Thurner综合征又称髂静脉压迫综合征（IVCS）或Cockett综合征，是静脉受压引起的下肢静脉回流障碍而出现症候群。绝大多数发生在左髂静脉，因为右髂静脉和动脉并不存在解剖关系的重叠。髂静脉受压造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，继而导致下肢静脉瓣功能不全，浅静脉曲张以及VLU。

VLU的治疗方式（1）药物治疗：药物治疗适用于各个阶段的CVD患者。静脉活性药物对VLU的治疗作用越来越受到重视。静脉活性药物对水肿有显著作用，对CVD继发VLU也有相当疗效。多个随机对照试验验证静脉活性药物对VLU的治疗作用[5]。（2）腔内介入治疗：CEAP分级根据临床症状为C3～6级患者，包括采用其他治疗方法效果不理想的C3级患者。存在髂静脉狭窄、狭窄程度≥30％且侧支循环较好的患者可腔内治疗。30％～50％的轻度狭窄是导致静脉功能不全的重要因素，支架植入可改善返流、纠正慢性静脉功能不全的症状。对于伴有急性DVT的IVCS患者，也需要联合支架植入术治疗[6]。非血栓性IVCS治疗的目的在于缓解和改善症状，如下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等，提高生活质量，同时并预防下肢DVT。然而，对于伴有下肢静脉曲张的IVCS患者，处理髂静脉压迫和/或下肢静脉曲张的时机，目前临床尚无统一定论。（3）手术治疗：手术治疗可以是患者获得更低的溃疡复发率。传统手术治疗症逐步被射频消融、腔内激光闭合、泡沫硬化剂注射等微创手术治疗方法取代。了解患者静脉的解剖是决定治疗方式的关键。穿通静脉（perforatorveins）扩张的PV造成静脉瓣功能不全是静脉血由深静脉系统返流入浅表静脉，造成压力升高，进而引起溃疡。借助DUS、静脉血管造影、CTV等方法可明确对病变穿通静脉进行定位，以便进一步治疗。（4）加压治疗：加压治疗是VLU最基本的治疗方法，可加快静脉回流、减少静脉返流及水肿、增加周围皮肤组织氧含量并刺激纤维溶解。加压治疗使用弹力绷带和非弹力绷带的区别见表2。表2.弹力绷带vs.非弹力绷带VLU的创面治疗（1）创口清创：目的在于清除坏死组织、异物、细菌等微生物及其产物。每周一次的清创较每两周一次更有利于慢性伤口的恢复。清创的具体内容包括外科清创、自溶辅料及活性酶等，可搭配使用。（2）敷料治疗：保持伤口湿润，可加速再上皮化的过程以及胶原蛋白的合成，增强生长因子的作用、胶质细胞及角质细胞的增殖，提高血管生成。静脉溃疡的伤口大都渗出严重，应注意防治伤口周围皮肤的浸渍。敷料更换的频率应该根据其吸收能力决定。目前的辅料可保持伤口的干湿平衡。

（3）局部抗感染：仅考虑感染因素影响溃疡愈合时才使用。

总结下肢溃疡可分为静脉性溃疡与动脉性溃疡两种，静脉溃疡临床上更为常见。治疗过程中，除传统药物治疗、腔内介入治疗、手术治疗和加压治疗外，创面的治疗也是血管外科医师面临的不容忽视的问题。参考文献[1]ShashiP,etal.SurgicalScience,;4:-.[2]MarstonW,etal.Woundrepairregen.;24(1):-44.[3]慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中华普通外科杂志.;29(4):-.[4]VincentJR,etal.JVascSurg.;54(Suppl6):62S-69S.[5]Martinez-ZapataMJ,etal.CochraneDatabaseSyst.Ewv.,4,CD.[6]张杰.中国普通外科杂志.,24(6):-..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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