内瘘闭塞，不可小觑！
“叶主任，慕名来修瘘的安徽巢湖的李先生，入院时测脉搏、心率仅有29次/分！”，“先抢救、插管透析、明确病因，等病情稳定后再修瘘！”。我们知道，正常人的心率范围在60-次/分，如此慢的心率随时都可能有生命危险！
生命危险
对于如此慢的心率，我们首先要做的就是心电图检查，结果提示三度房室传导阻滞！这是要命的急病重病。
心电图
那么该患者为什么会出现三度房室传导阻滞呢？经过一系列的鉴别诊断，结合该患者的病史，首先考虑因高钾血症导致，我们急查了血气，结果提示血钾正常。
排除高钾血症后，随后又把病因聚焦在心脏病变上，急查心肌酶谱，予阿托品、异丙肾提高心率，急转入肾内科重症病房。心肌酶谱结果cTNT高达26.2ng/ml！同时有严重的钙磷代谢紊乱（血清全段甲状旁腺激素.7pg/ml，血磷3.04mmol/l，血钙2.46mmol/l），胸部CT可见明显血管钙化。
血管钙化
急请心内科会诊评估临时起搏器植入、并行急诊冠脉造影，发现右冠状动脉明显狭窄，原来该患者的三度房室传导阻滞继发于右冠脉病变所致的急性心肌梗死！
急性心梗，冠脉造影
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一提到急性心梗，我们知道特有的表现即心前区压榨性疼痛、心电图中ST段抬高。而在李先生身上均没有体现，仅出现近期血压偏低及动静脉内瘘闭塞。其实，早在年AJKD杂志上就有文献表明，慢性肾脏病（CKD）的患者并发急性心梗时胸痛等的发生率明显下降；在年美国心脏病杂志上也有相关的研究，发现CKD合并急性心梗的胸痛发生率仅约40%，而非CKD患者出现急性心梗时胸痛发生率可高达约62%，并且CKD合并急性心梗时心电图ST抬高的发生率也明显降低（16%vs33%），这也导致疾病诊断困难、患者死亡率高。而这一现象的出现，可能与慢性肾脏病继发的钙磷代谢紊乱、从而导致冠脉钙化有关。
我们仔细分析该患者的病因如下：CKD导致的钙磷代谢紊乱、冠脉钙化加上冠脉的粥样硬化，同时该患者透析脱水量较多，导致冠脉的相关缺血，患者既往的EPO使用剂量较大，血红蛋白g/L，在多个因素的作用下，导致急性心肌梗死的发生，而急性心梗继发的三度房室传导阻滞与心室收缩力下降共同作用，会导致低血压的出现，既而引发动静脉内瘘闭塞！
病理生理及治疗过程
病因明确之后，我们联合心内科给李先生做了冠状动脉支架植入手术，术后患者的血压、心率逐渐恢复至正常，并最终摆脱临时起搏器。待患者病情平稳后，南医大二附院肾内科叶红主任医师给李先生做了自体动静脉内瘘重建术，手术非常顺利。同时我们还给予了他纠正钙磷代谢紊乱的药物治疗，若药物治疗效果欠佳，可择期再至我院行甲状旁腺切除术。
内瘘闭塞是透析患者常见的问题，但仍不可小觑，导致内瘘闭塞的原因不仅仅是血管狭窄，也可能是致命的！李先生无疑是幸运的，南医大二附院肾内科也承诺，让患者都能得到这份幸运，把健康带回家。
供稿：赵沙沙
编辑：雒湲
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