真实世界研究对高血压管理的意义及启示
（李焰生上海交通大医院）
真实世界研究（RWS）起源于实用性临床试验，是指在较大的样本量的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。它旨在获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中。
血压变异性（BPV）在真实世界的第1篇研究是中国高血压人群大样本动态队列研究，探讨随诊间长期BPV对卒中预测价值。结果显示，与无卒中患者相比，卒中组患者BPV的分布曲线明显右移，表明卒中患者BPV明显更大。COX多变量回归分析显示，收缩压和舒张压的SD和CV增加，卒中风险也随之增加。因而，BPV是卒中的独立预测因子。
据此，医院GraemeJHankey教授在柳叶刀神经病学杂志上撰文指出，除了降低血压外，降低随访间收缩压变异性也可降低卒中风险。
发表在年《stroke》杂志上的一篇研究比较了不同降压药（主要是CCB/利尿剂VS.RAS抑制剂）对家测血压数日间变异性的影响。结果显示，与基线相比，CCB/利尿剂组家测血压收缩压变异性降低了4%，而RAS抑制剂增加了7.8%，二者联合方案增加了6.9%，可以看出，CCB/利尿剂显著降低家庭自测SBP变异性。清晨收缩压变异性结果与其相似。
总之，BPV在真实世界的第1篇研究证实：BPV是是卒中风险的预测因子，且独立于平均血压；因而，改善BPV，是卒中伴高血压患者血压管理的切入点。
卒中后抑郁诊疗新进展
（医院神经内科）
回顾-二十年间中国总体疾病负担变化，我们可以看出，卒中已经成为国内首位致死原因。卒中对人类健康的影响，不仅包括死亡、卒中复发、失业或社会关系紊乱等，还会引起卒中后抑郁。卒中后抑郁从多方面影响卒中严重程度和预后：导致认知损害加重、功能残疾加重、短期和长期死亡率增加、患者生活质量下降等。
美国AHA/ASA()建议：卒中存活患者应定期接受筛查，评估是否出现抑郁；如果有抑郁，则接受抗抑郁药治疗，特别是SSRI类药物（I类建议；B级证据）；抗抑郁药对有卒中和广泛性焦虑的患者有益处（IIa建议；B级证据）。
此外，卒中治疗全程都应注意筛查抑郁：卒中急性期，特别是已有抑郁或情绪变化的表现时；急诊出院、由医院时；整个住院、门诊和居家康复治疗期间；出院到社区后的阶段性随访或/和定期体检时；卒中后抑郁预防性治疗。
加拿大卒中指南推荐卒中规范化管理：
卒中患者都应视为抑郁的高风险人群，并用相关抑郁评估工具进行监测(A级推荐)；
对卒中后抑郁，符合诊断且无禁忌症，SSRI类药物可能是优选(A级推荐)；
对存在严重、持续情绪不佳的成年患者，推荐使用SSRI类治疗(A级推荐)；
在疗效好的情况下，抗抑郁治疗仍需坚持至少6个月(A级推荐)。
以患者为中心缺血性卒中优化他汀治疗策略
（医院）
叙事医学（Narrative-BasedMedicine）是一门以“患者为中心”、“以人为本”、“全人医疗“的医学模式，它可以帮助医务工作者了解患者对病痛的切身体验和感受，与患者共情，为患者提供更优质的医疗服务。“以患者为中心”的医学模式在医学界得到不断的提升和认可，且治疗理念在多部指南均有体现，如年ADA糖尿病指南和美国脂质学会的血脂异常管理建议等均在标题中就出现“以患者为中心”。
由于我国是卒中大国，卒中是居民首位的致死原因，因而对于卒中患者而言，“以人为本”、改善预后的治疗理念更具现实意义。在ASCVD管理中，各相关指南一致推荐规范化他汀治疗，那么如何遵循指南，规范他汀治疗，积极管理ASCVD风险呢？
对于TIA和缺血性卒中患者，遵循循证的优化他汀治疗即：采用中-高强度他汀，LDL-C参考值70mg/dL，最终管理目标为减少ASCVD事件（如缺血性卒中/TIA）。
对于其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块管腔狭窄≥50%患者，优化他汀治疗即：采用中-高强度他汀，LDL-C参考值70mg/dL，最终目标为减少ASCVD事件（如缺血性卒中/TIA）。
对于“中-高强度他汀的定义”，不同的指南略有不同。年ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南、年NLA血脂异常管理建议和中国缺血性卒中和TIA二级预防指南是一致的，即高强度他汀为：阿托伐他汀40-80mg/d和瑞舒伐他汀20-40mg/d。NICE血脂管理指南认为，高强度他汀为阿托伐他汀20-80mg/d和瑞舒伐他汀10-40mg/d。
积极控制危险因素颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中预防基石
（徐安定医院）
颅内动脉狭窄（ICAS）是亚洲人群缺血性卒中最重要的病因：一项大型、前瞻性、多中心研究（CICAS研究），入组了中国22个医院的例急性脑缺血发作＜7天的住院患者，所有患者接受了磁共振血管造影术检测主颅内动脉直径，颅内动脉狭窄被定义为造影证明≥50％狭窄，结果显示，ICAS占中国缺血性卒中病因的46.6%。
ICAS患者卒中复发率高，且与其狭窄严重程度和危险因素有关。CICAS研究同时还显示：ICAS患者合并的危险因素更多。因而，控制危险因素对ICAS患者的二级预防治疗尤为重要，ICAS的治疗由控制危险因素转变为积极控制危险因素。
WASID研究提示：控制危险因素(血脂和血压)能够降低卒中的复发。WASID研究推动ASA/AHA指南更新：ICAS患者需控制血压和胆固醇。然而，WASID研究还显示：控制危险因素虽可降低ICAS患者事件风险，但卒中复发率仍很高。那么，强化药物治疗，积极控制危险因素，是否可以进一步降低事件，带来获益？
探索颅内动脉狭窄患者治疗策略的SAMMPRIS研究：强化药物治疗方案积极控制主要危险因素+抗血小板治疗与强化药物治疗联合支架治疗的优劣。结果显示：ICAS高危患者主要终点事件1年随访结果：强化药物治疗优于支架；3年随访结果：强化药物治疗依然优于支架。
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