从中国心血管病预防指南2017

年1月，《中国心血管病预防指南（）》正式发表，这是对版指南的更新。指南中明确提到血同型半胱氨酸（Hcy）水平升高是心脑血管疾病的独立危险因素。针对这一更新要点，《中华医学信息导报》采访了参与编写新指南的专家、医院心血管内科主任霍勇教授。

控制Hcy的必要性有哪些？

霍勇教授：

这是一个非常重要的科学问题，也是我国心脑血管疾病防治过程中，非常有中国特色的问题。无论是机制研究，还是流行病学队列研究，都证明Hcy是引起动脉粥样硬化疾病的独立危险因素。

从病理、生理角度可以发现叶酸缺乏会导致Hcy升高。我们一直在研究能否通过补充叶酸，降低Hcy来减少心脑血管病的发生。

我们在~年，开展了一项针对高血压患者补充叶酸预防脑卒中的大规模、随机、双盲、前瞻性研究，即CSPPT研究。该研究共纳入例高血压，但无脑卒中或心肌梗死病史的患者。将所有患者随机分为两组，一组接受降压药物+叶酸联合治疗，另一组仅接受降压治疗。结果发现，两组在血压控制一样的情况下，补充叶酸的队列脑卒中的发生减少21%。这明确表明在中国人，尤其是高血压患者中，通过补充叶酸，降低Hcy，可以预防脑卒中。该结论为我们后续研究或指南的制定提供高质量的循证医学证据。

年，我们发表CSPPT研究结果后，美国、加拿大还有我国的一些研究团队相继进行了四大荟萃分析，这些研究将以往有效的、无效的研究汇集一起，进行统一分析，结果再次证实通过补充叶酸，降低Hcy，可以预防脑卒中。

在以上荟萃分析中我们还发现一些其他信息：

补充叶酸时最好不再补充B族维生素，否则有效性会降低；

补充叶酸预防脑卒中的效果在亚种人群中更明显；

补充叶酸在0.8~1mg以下有效，大剂量反而无效。

从CSPPT研究，到后续荟萃分析，已经形成完整证据链，证明对于我国心脑血管疾病患者，尤其是高血压患者而言，补充叶酸、降低Hcy可以有效预防脑卒中的发生。

有哪些措施可以控制Hcy？

霍勇教授：

在人群层面上，Hcy升高主要由叶酸缺乏引起。但Hcy升高的原因并不仅限于此，比如遗传、肿瘤、感染、肾功能不良等均可引起Hcy升高。

我们通常所说的通过补充叶酸降低Hcy是针对叶酸缺乏的情况，这也是最常见的情况。日程生活中，叶绿蔬菜可以提供叶酸，降低Hcy水平。这为我们平时鼓励多吃蔬菜提供更多证据支持。但值得注意的是，年发布CSPPT研究后，美国哈佛大学一位营养学家写了一篇述评，提到每天需要吃十几公斤蔬菜才能满足降低Hcy、预防脑卒中的叶酸量的需求，这是不现实的，所以还需要额外的药物类叶酸进行干预。

除叶酸外，我们还在进行很多新药研究，比如盾叶薯蓣就是一类非常有效的降低Hcy的药物。盾叶薯蓣可以影响蛋氨酸的循环，降低Hcy，不同于叶酸的作用机制。这是非常重要的一项新药研究的靶点和方向。我个人认为补充叶酸和其他的新药能够相互联合，能够使Hcy更加全面有效地降低，从而更加有效地减少心脑血管事件的发生。

如何参与到Hcy的控制和预防中？

霍勇教授：

对于公众或者媒体，在参与控制Hcy过程中，要做到“知、信、行”。医生、媒体应该加强防治脑卒中的科普宣传工作，使公众认识到预防脑卒中的必要性。现在也已有完整的证据链证明补充叶酸，降低Hcy可以预防脑卒中。

“知、信、行”，行是关键。那么如何“行”？我们在过去的七八年里，在全国不同的地区，试点筛查Hcy，特别是高血压伴高Hcy的筛查，即H型高血压，并在控制血压的基础上补充叶酸，现在已有很多成功经验。比如山东省威海市的荣成市，约66.7万人，从年开始我们在当地开始试点H型高血压的干预。此后4年，荣成市脑卒中的发病率连续下降，到现在为止已下降约22%。而其周边县市脑卒中的发生率却仍在不断上升。

另外，我们在更多不同区域、社区、医疗机构进行H型高血压宣传、筛查、预防，都实现预防脑卒中的效果。所以，我们提议政府、社会、公众以及专业医疗机构应当形成互动，在互动过程中要强调知、信、行，这样才能对我们国家脑卒中的防治起到重要的推动作用。

中华医学信息导报

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