海绵状血管畸形(CM)是脑血管畸形的一个独特的亚型，特点是小的窦腔的血管通道（sinusoidalvascularchannels）与玻璃样变性（hyalinedegeneration）和陈旧的血色素沉着（oldbloodpigments）。因为磁共振成像(MRI)日益得到应用，到了现在，海绵状血管畸形越来越经常被检测到。海绵状血管畸形（CM）可以是孤立的，也可以在家族变异的背景下被发现，随着患者年龄的增长，发生的海绵状血管畸形的数量会增加。因为亚急性出血的可变的风险，对海绵状血管畸形的处理选择一直存在争议。每年的偶然检出的海绵状血管畸形的风险每年0.5%。Leksell放射外科治疗是用来治疗一部分反复出血的患者。一般来说，最适合立体定向放射外科治疗的海绵状血管畸形是处于深部的，不是出现在软脑膜（pial）或室管膜的表面这些可行显微外科手术切除的部位。当放射外科治疗用于有再次出血和显微外科手术切除两方面风险的患者，经过2年的延迟间隔，出血的风险可从每年高达33%降低到每年0.5%。靶区位于在MRI上检测到含铁血黄素环中，是剂量计划的一部分。边缘剂量明显小于用于血管造影可见的动静脉畸形的剂量。
脑海绵状血管畸形(CM)或是在磁共振成像(MRI)上被偶然发现，或因病灶的微出血引起患者发生突发性神经功能障碍而被检测到。磁共振成像显示一个边界清楚的血管病变在长TR成像上可以清楚看到。磁化率加权成像定义了新旧出血的证据。可以看到模糊的对比度增强，但许多(不是所有)与邻近的发育性静脉异常(DVA)相关。海绵状血管畸形（CM）是一种低压低流量血管畸形，边界清楚。出血事件（bleedingevent）通常是小的病灶内部的或外生的畸形（exophytictothemalformation）。出血事件的临床影响与其解剖位置有关。某些皮层下（subcortical）的海绵状血管畸形（CM）可能出现出血事件、头痛或癫痫发作。手术切除对这些病人是有意义的，因为需要接近病灶的手术通路的风险较低。不同于动静脉畸形,出血很容易被控制，因为它们的神经胶质平面相邻大脑的被含铁血黄素沉着物包绕着。
其他海绵状血管畸形被发现嵌入在毗邻大脑功能的关键区域的深层结构中，例如基底神经节、丘脑、中脑、脑桥或延髓。对于这类病人,选择显微外科手术是受到限制的。
海绵状血管畸形的自然病程
多项研究表明无症状的海绵状血管畸形的年病灶出血的发生率较低为每年0.25-0.6%。位于大脑具有重要功能区域的海绵状血管畸形出血时是会有症状的。Kondziolka等研究例患者，其中50例有1次出血，9例有2次出血，2例之前有3次出血；52%的患者的海绵状血管畸形位于深部，48%患者的海绵状血管畸形位于脑叶。在没有既往的临床功能障碍的情况下，新的症状性出血的年度风险(新的神经功能障碍和MRI上急性新的出现的证据)风险率为0.6%。单次出血后的年度再出血率为4.5%，但在患者有过持续≧2次的出血后会引人注目地增加到每年有32%再出血率。
治疗处理选项
对无症状患者进行观察的基本原理反映了自然病程多样性，对于手术或放射外科干预的风险可能大于获益的担心，以及了解到即使是在单次出血之后，会有额外再次出血的风险仍然相对较低。
手术切除位于大脑脑叶区域、出血接近大脑表面、有癫痫发作的、或位于非关键的脑部位置的对海绵状血管畸形患者最有意义。尽管如此,不同的作者提倡甚至是对位于深部的脑干中的海绵状血管畸形进行显微外科手术。即使在一个显微外科水平卓越的中心，脑干外科手术与47%的患者的新的颅神经损伤率有关。这些术后发现包括8%的患者出现新的运动功能障碍，33%的患者出现新的感觉障碍。根据Barrow神经研究所的Abla等的经验，56%的患者出现新的或加重的神经功能障碍，三分之一的患者出现永久性的神经功能障碍。尽管进行了显微外科治疗，但术后发生新出血事件的总的风险为每年2%。
Leksell放射外科最早应用于在瑞典Karolinska研究所的Steiner和Lindquist经治的少数病人。遗憾的是，当时的成像技术较差，有些病人的发育性静脉畸形（DVA）甚至也接受了放射外科治疗。所使用的放射外科治疗的剂量反映AVM放射外科的经验。靶向性差(放射外科的靶区在T2-MRI上的含铁血黄素环里面)，影像差，以及包含与发育性静脉畸形（DVA）相关的某些患者引起不良的结果和过多的病灶周围脑水肿。从这一份报告中产生出不应该使用放射外科治疗海绵状血管畸形的概念。后来的研究表明即使是与有症状的海绵状血管畸形相关，而进行干预是适当的，但提供正常的由异常的静脉对正常脑组织的引流的发育性静脉畸形（DVA），绝不能接受外科手术或放射外科治疗。
Leksell立体定向放射外科治疗的目标
人们错误地认为放射外科治疗海绵状血管畸形会导致病灶闭塞，可以通过某种形式的血管成像来识别。然而，海绵状血管畸形在血管造影上是隐匿性的，只有少数病例在放射外科治疗后在磁共振成像上出现病灶缩小。治疗目标是三重性的:降低再出血的风险，保留神经系统功能，并且得到较低的与治疗相关的副作用的风险。只有长期的影像学研究和临床检查可以评估海绵状血管畸形的放射外科治疗的结果，是指没有新的相关的临床事件，以及放射外科治疗后连续的磁共振成像上没有新的再出血的证据。
因为对再出血率的估计各不相同，匹兹堡大学医学中心使用以下标准考虑Leksell立体定向放射外科(SRS)治疗海绵状血管畸形（CM）:
1.两次或两次以上的临床明显出血；
2.典型的MRI证实的海绵状血管畸形（CM）；
3.排除真正的动静脉畸形（AVM）或发育性静脉畸形（DVA）(除非与海绵状血管畸形相邻)；
4.在存在多个海绵状血管畸形（CMs）时，只治疗有症状性出血的海绵状血管畸形；
5.估计的手术切除的风险为患者所无法接受的。
Leksell立体定向放射外科治疗海绵状血管畸形的治疗技术
所有患者的整个头部接受高分辨率MRI检查，接受1.5mm层厚轴位SPGR（损坏性梯度回波序列）序列对比增强后扫描。然后患者接受整个头部的3mm连续轴位平面连续T2加权扫描。对于位于脑干关键部位的海绵状血管畸形患者增加(类似FEISTA序列或CISS序列)T2容积1mm增量扫描，以在轴位平面上，从下到上覆盖病变。T2成像是至关重要的，因为靶区(即，治疗的等剂量线边缘)在含铁血黄素环内，由长TR（重复时间）成像确定。不包括发育性静脉畸形（DVAs）(图1)。海绵状血管畸形的边缘用50-70%的等剂量线包绕，采用小的射束直径(4或8mm)设计以提供最大的选择性(靶区以外剂量快速衰减)。重要的是在周围含铁血黄素染色的脑部剂量迅速下降，以尽量减少病灶周围的脑水肿。海绵状血管畸形周围的组织中的铁色素是一种潜在的辐射增敏剂。边缘剂量随病变体积而变化，通常为13-15Gy。海绵状血管畸形不需要使用使动静脉畸形（AVM）闭塞的剂量以降低出血风险。
图1.用于治疗延髓海绵状血管畸形的伽玛刀剂量计划。发育性静脉畸形不包括在放射外科靶体积内。
Leksell立体定向放射外科治疗海绵状血管畸形的结果
表1总结了Leksell立体定向放射外科（SRS）治疗海绵状血管畸形的几个研究系列。立体定向放射外科（SRS）治疗前每年出血的风险从2%到34%不等，取决于不同作者对患者的选择不同。我们回顾例患者在年至年间接受立体定向放射外科治疗的结果。平均每例患者的出血次数为2.58次，87%的患者存在由海绵状血管畸形出血引起的神经功能障碍。图2显示以前有过多次出血的桥脑外侧海绵状血管畸形在SRS治疗期间和SRS治疗后3.5年的图像。相关的小脑发育性静脉畸形（DVA）未治疗。这个病灶缩小了(图2)。在这个研究系列中，大多数患者患有脑干海绵状血管瘤。在观察间隔期间(病人-年)，在第一个2年的延迟间隔期内，SRS治疗前出血率为39%，下降到9.7%。在治疗后的2-16年，只有2例患者出现新的出血，计算到的立体定向放射外科治疗的放射生物学效应发生后的再出血率为0.56%。
表1.立体定向放射外科治疗海绵状血管畸形的结果的报道小结。
图2.有过多次出血的桥脑外侧海绵状血管畸形(a)SRS治疗期间和(b)治疗后3.5年的轴位成像。相关的小脑发育性静脉畸形（DVA）未予以治疗。病灶缩小。
根据我们治疗海绵状血管畸形最初几年的经验，(当靶区不那么精确，且使用较高剂量时)我们检测到有19%的患者出现新的神经系统功能障碍的症状，而缺乏MRI上有新的出血证据。我们把这些新发现归因为放射性副反应。边缘剂量下调至13-15Gy后，后续病人没有发生新的与放射相关的并发症。所有与立体定向放射外科相关的并发症都发生在治疗后第一年内(图3)。来自Sheffield国家伽玛刀中心的Nagy等还发现高风险组的每年出血风险率从30%，在SRS治疗后，降低到治疗后头两年的15%，两年之后是2.4%。
图3.SRS治疗后6个月出现放射副反应的丘脑-中脑海绵状血管畸形的轴位MRI表现。Leksell立体定向放射外科治疗的预期成本效益分析
表2显示预期的成本效益比较。如果将立体定向放射外科（SRS）治疗的海绵状血管畸形与未治疗的海绵状血管畸形进行比较，疗效(质量调整生命年;QALY）如果不进行治疗，从未接受治疗的QALY为25.25增加到接受立体定向放射外科的QALY为28.46。用SRS时，总成本降低，和疗效(美元USD/质量调整生命年QALY)更好。即使是有高风险的海绵状血管瘤患者在单次出血后(预计每年的再出血率为4.5%)也会从立体定向放射外科而不是继续观察中获益。
表2。成本效益对比:每年出血率4.5%。
关于Leksell立体定向放射外科治疗海绵状血管畸形的最后想法
作为一个大的群体，海绵状血管畸形患者应该考虑到所有的治疗选项(观察，手术切除、立体定向放射外科）。对没有既往的症状性出血事件的患者，建议观察。对于有症状的脑叶的海绵状血管瘤（CMs）患者或有癫痫发作的患者，首选开颅手术行病灶切除术。如果选择立体定向放射外科（SRS）治疗，可能针对的是至少有过一次出血，位于任何手术通路有明显的临床风险的大脑关键功能区域的海绵状血管畸形。立体定向放射外科所治疗的海绵状血管畸形必须在含铁血黄素环内，所使用的剂量明显低于使真正的动静脉畸形（AVM）闭塞所需的边缘剂量(13-15Gy,使用小的等中心点，伴有急剧的剂量衰减)。决定使用立体定向放射外科治，需要医生以及病人承诺进行长期的影像监测及临床检查。我们建议在治疗后的半年、1年、2年和4年（6个月、12个月、24个月、48个月），然后每4年进行影像学和临床检查。立体定向放射外科提供一个确定的和可验证的使海绵状血管畸形额外的出血风险降低。这一点已被长期随访所证实，最明显的在治疗后2年。
(翻译自：
LeksellStereotacticRadiosurgeryforCavernousMalformations
L.DadeLunsford，AjayNiranjan，HideyukiKano，EdwardA.MonacoIII，JohnC.Flickinger
ProgNeurolSurg.Basel,Karger,,vol34,pp–(DOI:10./)
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