后循环大血管闭塞有较高的发病率和死亡率，临床结局非常差。对于非急性椎动脉颅内段闭塞(NA-ICVAO)的最佳治疗仍不清楚，尽管有最佳的药物治疗，但缺血性脑卒中复发率仍很高。一些病例系列研究表明，对于症状性NA-ICVAO血管内再通(ER)是可行。然而，围手术期结局的异质性和并发症的高发生率促使我们探索哪些患者是最符合血管内再通治疗的，并对ER进行个体化的风险分层。在本研究中，我们提出了一种新的血管造影分型，以探讨ER对症状性动脉粥样硬化性NA-ICVAO的可行性和安全性，并为患者选择和风险分层提供参考。
方法
数据可用性
支持本研究结果的数据可在合理要求下从通讯作者处获得。
研究人群
回顾性分析年1月至年12月50例症状性动脉粥样硬化性NA-ICVAO患者，根据以下血管造影分型将所有患者分为4组：I型（图1A），闭塞长度≤15mm；II型（图1B），闭塞长度15mm；III型（图1C和2），闭塞长度15mm，闭塞段的成角≥45°；对于IV型（图1D），闭塞延伸至硬膜外。获得所有患者的知情同意，并且该研究得到机构审查委员会的批准。
纳入标准:(1)ICVAO经CT或磁共振血管造影诊断，并经数字减影血管造影确诊;(2)闭塞时间24小时，闭塞时间定义为从最初的影像学诊断到血管内治疗的时间;(3)经积极药物治疗后，与椎动脉闭塞有关的短暂性脑缺血或卒中复发;(4)不止一个动脉粥样硬化危险因素;(5)对侧椎动脉发育不全或闭塞。排除标准如下:(1)非动脉粥样硬化性疾病:疑似动脉炎、动脉夹层、心源性栓塞;(2)合并颅内动脉瘤及任何出血疾病;(三)因其他疾病所致预期寿命小于1年;(4)大核心梗死(Alberta卒中项目早期CT评分6分);(5)椎动脉连续闭塞至小脑后下动脉，无残端;伴有严重钙化的闭塞性病变。图1.非急性椎动脉颅内段闭塞的血管造影分型。A，I型，闭塞长度≤15mm。B型，闭塞长度15mm。C型III型，闭塞长度15mm，并且闭塞段的成角≥45°。D，IV型，闭塞延伸至硬膜外。ER（血管内再通）手术过程所有手术均由经验丰富的神经介入医生在全身麻醉下进行。置入动脉鞘后静脉注射肝素，使活化凝血时间维持在~秒之间。将6F导引导管送入椎动脉远端。微导丝引导微导管经闭塞送至远端真腔。球囊经交换导丝穿过病变。不推荐过度球扩，球囊大小按正常椎动脉近端直径的60%~80%选择。球囊慢慢充气到6个大气压，持续了60秒。球扩后，根据术者习惯，释放自膨支架(Wingspan支架，StrykerNeurovascular或Enterprise，Codman＆Shurtleff)。改良脑梗死溶栓分级为3，残余狭窄50％定义为成功再通。血管内手术前至少口服阿司匹林(mg)和氯吡格雷(75mg双抗5天。血栓弹力图评估血小板反应性。阿斯匹林抵抗定义为花生四烯酸诱导的血小板聚集抑制率50%，氯吡格雷抵抗定义为对ADP诱导的血小板聚集的抑制作用30％。68％入组患者（34/50）进行了血栓弹力图检查。没有发现阿司匹林抵抗，有12位患者提示对氯吡格雷抵抗，改为每天两次替格瑞洛90mg治疗。双重抗血小板治疗维持3至6个月，此后终生维持阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。统计分析所有连续变量正态分布的定量变量均以SD均值表示，非正态分布变量以中位数和四分位范围表示，分类变量以比例表示。组间比较使用连续变量的Kruskal-Wallis检验或分类变量的近似χ2检验进行。使用χ2检验趋势进行4组之间的比较。当P≤0.05时，差异被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS20.0进行。
结果
基线特征和总体结果
年1月至年12月，50例患者（47名男性；平均年龄：57.24±11.38岁）接受了NA-ICVAOER治疗（表）。中位闭塞时间为45天（四分位间距30-63.75），从最后一次症状发作到血管内治疗的中位时间为15天（四分位间距7-30）。总体技术成功率为76％（38/50）。围手术期并发症发生率为16％（8/50），5例患者发生血管夹层，无症状4例，轻度缺血性卒中1例（美国国立卫生研究院卒中量表评分≤4）。1例患者死于血管穿孔。30天内任何卒中或死亡为4％（2/50）。49例患者的平均临床随访时间为24.18±18.41个月。30天后的卒中或死亡率为10.2％（5/49），其中2例死亡（1例死于脑出血，另一例死于缺血性卒中），1例发生了严重的缺血性卒中（美国国立卫生研究院卒中量表评分为15，），2例发生轻度缺血性卒中（美国国立卫生研究院卒中量表评分≤4）。36例患者的平均血管造影随访时间为14.79±3.48个月。4例患者发生支架内再狭窄，3例再次闭塞。亚组分析4个分型组中，从I型到IV型，再通率逐渐下降（分别为94.1％，76.9％，70％和50％，P=0.），而围手术期并发症发生率则逐渐提高（0.0％，7.7）。％，20％和50％，P=0.）。讨论据我们所知，这是迄今为止发表针对症状性NA-ICVAO的最大的ER连续病例研究。本研究提示，整体再通率为76%。围手术期并发症发生率为16%，30天内卒中或死亡发生率为4%。I型闭塞成功率高(94.1%)，围手术期并发症风险低(0)，似乎最适合血管内治疗。Mori等人在年提出了脑动脉造影分类，根据病变的长度和颅内动脉粥样硬化狭窄的几何形状对病变进行分类。然而，闭塞性病变不同于狭窄，在血管造影中闭塞段不可见，增加了血管内治疗的难度和风险。脑血管造影判断的闭塞长度主要基于近端闭塞与远端侧支血管重建之间的距离，该距离可能长于基础动脉粥样硬化的真实长度。在本研究中，I型和II型的再通率（分别为94.1％和76.9％）和围手术期并发症发生率（分别为0.0％和7.7％）在可接受范围之内。以较短病变为特征的1型具有最高的再通率。在II型中，闭塞长度15mm是导致再通失败的因素之一。其他影响再通的因素还有闭塞段血管的形状和角度。随着神经影像学技术的发展，术前高分辨率磁共振成像、CT血管造影或磁共振血管造影原始图像可用于判断闭塞段的形状和角度。当微导丝通过不可见的成角闭塞段时，由于血管轴向的偏移，增加了血管穿孔和夹层的风险。在这项研究中，III型（图2）和IV型具有较低的再通率（分别为70％和50％）和较高的围手术期并发症发生率（分别为20％和50％），提示颅内成角和长段闭塞性病变的技术仍有挑战性。
图2.III型非急性椎动脉颅内段闭塞（NA-ICVAO）
A，数字减影血管造影，提示左侧ICVAO。B，高分辨率磁共振成像，提示闭塞15mm，闭塞部分成角≥45°。C：微丝穿过闭塞段后进行球囊血管成形术。D，成功的再通。
本研究的主要局限性如下:第一，本研究为单中心研究，我们的研究结果还需要进一步的多中心研究来证实;其次，部分患者缺乏长期的随访影像学资料，可能限制了对整体再狭窄率的评估。结论对于经仔细选择有症状性动脉粥样硬化性NA-ICVAO患者，ER可能是可行的和安全的，它代表了一种潜在的替代治疗，特别是I型和II型患者。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明地址:http://www.dqipm.com/zcmbjc/22305.html
