综述JAHA晚期肾病患者,如何诊断与

多数慢性肾病（CKD）患者会发展为终末期肾病（ESRD），需进行肾脏替代治疗（RRT）或肾移植治疗。心血管疾病（CVD）是此类患者死亡的主要原因，占到透析人群所有死亡原因的53%。因此，在高危人群中合理管理CVD具有重要意义。近日，《美国心脏协会杂志》（JAHA）发表了一篇综述，给出了晚期肾病患者CVD诊断与管理的建议，涉及的CVD主要包括冠状动脉疾病（CAD）、充血性心力衰竭（CHF）、瓣膜病、肺动脉高压（PH）。一、CAD

由于高血压、糖尿病、血脂异常等并发症的存在，ESRD患者CAD发病率较高；透析初期，CAD发病率高达38%，是普通人群的5~20倍。

1.无创影像评估CAD

心电图、经胸超声心动图、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）等无创影像检查是诊断CAD的第一步。心电图上可观察Q波、ST-T变化、T波倒置及左束支传导阻滞等表现。多巴酚丁胺负荷超声心动图可显示局部缺血，预测心脏事件和全因死亡率。

PET影像可评估心肌血流量和冠脉流量储备，早期评估动脉粥样硬化和微血管功能障碍。高危患者适宜选择PET，其检测CAD的敏感性较高，且患者受到的辐射远远低于SPECT。

2.冠脉造影和血运重建

除负荷试验外，也可使用冠脉造影评估高危肾移植患者的CAD。值得注意的是，部分严重CAD患者在肾移植前需先行血运重建。

3.冠脉旁路移植术（CABG）vs.经皮冠脉介入术（PCI）

观察性研究显示，ESRD患者行PCI或CABG治疗后远期结果相似。一项纳入余例CKD患者的回顾性分析发现，术后3个月，与PCI组相比，CABG组病情恶化的风险更高，死亡率较高，但6个月时患者的生存率有所提高。一项纳入例肾移植患者的回顾性分析发现，与肾移植前进行药物治疗相比，行PCI的患者肾移植后5年生存率显著提高。

采用CABG、PCI还是药物治疗，取决于介入心脏病医生、肾病医生和心外科医生等多学科专家的会诊讨论以及患者个体状况，并考虑治疗证据充分与否。

4.药物洗脱支架（DES）vs.裸金属支架（BMS）

多项研究表明，与置入BMS相比，置入DES的患者靶血管血运重建率较低。然而，ESRD患者置入DES后血管再狭窄风险高于肾功能正常者。对于将在6~12个月内进行肾移植的患者，BMS或是首选，可缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时程。

5.DAPT时程

年ACC/AHA指南建议，BMS或DES置入4~6个月后接受紧急外科手术的患者，除非出血的相对风险超过预防血栓形成的益处，否则应持续给予DAPT；如果手术延迟的风险超过DES血栓形成风险，DAPT应至少持续6个月。

更重要的是，ACC/AHA建议，DAPT围术期管理应由多学科团队讨论决定，权衡出血和支架内血栓形成的风险，采用个体化方式。

6.肾移植与急性冠脉综合征（ACS）

与维持透析治疗相比，肾移植可降低ACS发病率。

7.CAD管理建议

鉴于CAD对肾移植预后的重要意义，患者在行肾移植前应对CAD进行全面评估，如下图所示。

图1.CAD评估与治疗流程。DSE：多巴酚丁胺负荷超声心电图。

二、CHF

36%的ESRD患者透析初期伴有CHF，是正常人群的12~36倍，另有25%的患者在透析期间以每年7%的发病率发展为CHF。普通人群和ESRD患者诱发CHF的因素相似，包括年龄、糖尿病、缺血性心脏病等。通过利尿剂和透析控制患者高血压和容量状态对于降低CHF发生风险具有重要意义。

1.CKD患者CHF管理

治疗晚期CKD患者CHF的药物与肾功能正常的CHF患者相似。荟萃分析显示，CKD合并CHF患者使用β受体阻滞剂后，全因死亡率和心血管死亡率降低，但心动过缓和低血压风险升高。

2.器械治疗用于心脏猝死一级预防

植入式心律转复除颤器（ICD）在CKD和ESRD患者中的应用研究较少。由于预期寿命短、并发症等问题，一般不推荐符合ICD植入指征的患者将其用于一级预防。皮下ICD可用于患者的一级和二级预防。

3.肾移植与左室收缩功能

近期研究表明，肾移植手术可提高左室收缩功能。一项纳入余例ESRD患者的研究表明，肾移植手术后86%患者的左室收缩功能提高，NYHA心功能Ⅰ级患者增加73%。

4.CHF管理建议

β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等药物可用于预防心肌重构以及提高左室射血分数（图2）。用药后应及时监测低血压、电解质异常和心动过缓等副作用。因ARB不能被透析，故其应用较ACEI广泛。

图2.CHF评估和治疗流程。（S）AICD：经皮自动化植入式心律转复除颤器。

三、瓣膜病

ESRD患者合并瓣膜异常较为普遍，常常阻碍肾移植的进程。ESRD患者中主动脉瓣钙化（AVC）发病率约为普通人群的2倍，且与透析时间直接相关，可迅速发展为主动脉狭窄（AS）。

1.经导管治疗vs.外科治疗

生物或机械瓣膜置换可降低患者术后死亡率，但ESRD患者围术期死亡率较高，手术选择受限。ESRD患者和严重AS患者应选择经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

2.瓣膜病管理建议

严重的瓣膜病患者在肾移植前应对瓣膜异常进行干预。不适宜外科手术的患者应选择TAVR。具体选择何种治疗方案取决于心外科和心内科医生的会诊，流程如图3所示。

图3.瓣膜病评估与治疗流程。

四、PH

ESRD患者中PH发病率约为26%~48%，与患者年龄、透析时间有关。PH多见于接受腹膜透析和血液透析者，贫血、长期高血容量等因素均可提高PH发病率。

1.PH治疗

合并PH的ESRD患者治疗方法较少。5型磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂，目前还未专门研究过。动静脉瘘流速≥2L/min、心输出量≥8L/min的患者，应尽快进行肾移植。

2.PH管理建议

患者血液透析后应多次重复行超声心动图，确认PH不仅仅是容量超负荷造成的（图4）。如果透析后患者的容量负荷正常，但肺动脉压力持续升高，行右心导管检查，评估PH严重性和潜在病因。

图4.PH评估和治疗流程。

总之，晚期肾病患者CVD发病率较高，严重影响患者预后，但由于临床试验数据较少，目前还没有针对这部分人群的最优治疗方案。因此，当务之急是进行一些大型随机临床试验，解决晚期肾病患者心血管病理学相关的一系列问题。

参考文献

NavdeepK.Bhatti,KeyvanKarimiGalougahi,etal.DiagnosisandManagementofCardiovascularDiseaseinAdvancedandEnd-StageRenalDisease.JAmHeartAssoc.4August.

心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版王柳

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