随着外科和麻醉技术的发展以及人口的老龄化，外科手术中老年患者所占的比例越来越大。术后认知功能障碍（POCD）是老年患者麻醉和手术后的常见并发症，表现为患者术后出现的记忆能力下降、注意力不集中等认知功能改变，严重者甚至出现人格改变和（或）社会行为能力下降。POCD常发生于术后数周或数月，少数患者可持续更长的时间。在大、中型非心脏手术中，65岁以上患者POCD的发生率高达40%，而在心脏手术中，该比例可高达60%。POCD可严重影响患者术后生活质量、增加医疗相关费用、延长平均住院日等，长时间的存在POCD的患者增加社会负担，甚至可能增加术后1年病死率等。目前,POCD已受到医疗界的广泛重视，但对于POCD的发生机制、诊断尚没有统一的标准，因此其预防和治疗手段尚处于探索阶段。
一、POCD的定义和诊断1、定义POCD亦称认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾，是一种持续的认知功能紊乱状态，指麻醉手术后患者出现思维力、定向力、记忆力和专注力的障碍，社会活动能力降低的一种持续性并发症。美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册（第4版）》（DSM-4）将认知障碍依据程度轻重进行分级，POCD属于轻度认知障碍（MCI），其特征是：不属于谵妄、痴呆和记忆功能障碍等的认知功能障碍，且是通过一般的医疗手段处理造成的。因而，POCD的诊断是一种排除谵妄、痴呆和记忆功能障碍等的排除性诊断。
2、诊断
(1)神经心理学方法：POCD的诊断需要经过神经心理学测试，评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。目前应用最多的测试是韦氏记忆量表和简易精神状态量表（MMSE），也有研究者选用瑞文测验、明尼苏达多项人格调查表（MMPI）、津医精神运动量表（JPB）等。合适的测试量表应具有高敏感性的特点，能准确反映药物、年龄和手术等因素对脑功能的影响。然而目前并没有明确的、国际公认的测试量表来确诊POCD。但单用一种测试敏感性较差，而使用一组神经心理测试可以提高测试的敏感性。
(2)神经电生理检查：检测脑电活动是诊断POCD的重要手段。事件相关电位（ERP）的P3又称为P，其潜伏期时间及波幅可作为评估脑外伤患者大脑认知功能变化及治疗效果的客观指标。有的研究显示P有助于发现早期的POCD。其他的脑电活动监测包括脑电图（EEG）和诱发电位（EP）等。EEG与EP结合可提供脑功能状态更精确的信息。
(3)正电子发射断层扫描：可以直观地观察人脑血流灌注情况与细胞活性。较其他影像学技术更能反映微血管中微血栓发生的情况。
(4)经颅多普勒超声成像技术：经颅多普勒超声成像技术通过测定大脑中动脉血流速度可直接对脑灌流进行定量评估，是持续评价脑血流动力学的有效方法。
二、POCD的危险因素影响POCD的危险因素有很多，包括高龄、手术类型、麻醉和血压等因素，但仍需进一步分析。1、高龄高龄是POCD的主要危险因素之一。高龄患者自身调节功能受损，身体和心理功能有所减退，对麻醉和手术等事件的应激能力也有所下降。高龄同时伴随着药代动力学和药效学的变化、肾和肝清除能力下降、药物清除半衰期延长和药物敏感性的改变。此外，老年人常合并多种基础疾病或损害，如心血管疾病、糖尿病和肝肾功能不全等，这些因素均增加了围术期POCD的风险。在非心脏手术老年患者中，60—69岁的患者术后POCD的发生率约为7%，而69岁以上患者术后POCD的发生率为14%，表明年龄越大，POCD的发生率也越高。2、手术类型一般来说，腹部手术、胸外科手术和血管外科手术等大型、侵入性手术，比小型和简单型手术具有更大的风险。接受小型手术患者术后7d和30d的POCD发生率分别为6.8%和6.6%，而接受大型手术患者术后7d和30d的POCD发生率分别为25.8%和9.9%。此外，心脏手术也是POCD发病率较高的手术类型。接受心肺转流术的患者7d内POCD的发生率为42%，显著高于接受全髋关节置换术的患者，后者的POCD发病率仅为17%。心肺转流术中的微栓塞事件可能是心脏疾病患者POCD的高发生率的主要原因，这些微栓塞事件可能通过诱导局灶性脑梗死导致POCD的发生。此外，脂肪栓子也被认为是导致POCD的重要因素之一。3、麻醉药物如今手术可选麻醉药物层出不穷，这些麻醉药物对POCD的发生是否存在影响则需要一一验证。考虑到不使用麻醉药物进行手术是不符合伦理的，因此单一研究麻醉药物对POCD的影响比较困难。在老年患者非心脏手术中，丙泊酚与七氟烷麻醉相比较，其早期POCD发生率无明显差异；但当与异氟醚相比较时，丙泊酚麻醉患者的早期POCD发生率较低。然而，在另一些较大型的研究中，麻醉药物的选择对POCD的结果没有影响。七氟烷和地氟烷麻醉患者的POCD发生率无明显差异，但接受地氟烷麻醉的患者清醒更快，患者满意度更高。此外，与地氟烷或七氟烷相比，使用异氟烷可改善心脏手术后的神经认知功能。与异丙酚静脉麻醉相比，七氟烷吸入麻醉在心脏手术后1周内的认知有所提高。此外，右美托咪定可降低POCD的发生率，改善术后简易智力状态检查量表（MMSE）评分。总体来讲，现有的证据认为在POCD风险方面不同的麻醉药物之间没有差别，亦很难明确选择某种药物对认知功能的改善更佳。4、麻醉方式尽管已经提出了脑细胞毒性这一概念，但是没有令人信服的证据支持全身麻醉对长期认知功能有不利影响这一结论。在例60岁以上的非心脏手术患者，随机采用局部麻醉或全身麻醉，观察不同麻醉方式对患者术后1周和3个月认知功能的影响。结果发现区域麻醉可以减少术后1周认知功能障碍的发生率。国内一项研究探讨了不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响。结果表明，不同时间点两组动脉血压、心率无显著差异，麻醉后24h硬膜外组简易精神状态量表（MMS）评分显著高于全麻组，两组患者麻醉恢复时间不存在显著差异，麻醉后6h和麻醉后12h全麻组发生POCD的比例显著高于硬膜外组。大量的临床资料显示，麻醉方式不同者发生POCD的概率有较大差距。因此，未来的研究应转载请注明地址:http://www.dqipm.com/zcmbjc/23915.html
