第21期
作者简介
宋敏，医学博士，留美博士后
重庆医院神经内科
重庆市免疫学会理事
重庆市神经内科医师学会重症学组委员
重庆市神经内科医师学会帕金森与运动障碍学组委员
主要临床专科方向为缺血性脑血管病介入治疗及围手术期管理，掌握急诊取栓以及颅内外血管内介入治疗。已主持完成国家自然科学基金青年基金1项，重庆市自然科学基金1项，以主研人员参与国家自然科学基金面上项目2项。以第一作者发表文章发表GLIA等杂志文章10余篇。
病例详情
患者女，56岁，入院时间（-05-：40）
主诉：突发左侧肢体无力2小时。
现病史：患者入院2小时前（-05-：40）与家属交谈过程中突发左侧肢体无力，伴言语含糊、口角向左侧歪斜、双眼向右侧凝视。
既往史：患者2年前无明显诱因反复出现左侧肢体无力，每次持续数小时缓解，发作间期完全正常，曾在外院予以输液治疗（具体不详），未完善相关检查。
入院查体：生命征平稳，嗜睡，构音含糊，左侧肢体肌力II级，左侧肢体感觉减退，左侧病理征阳性。NIHSS评分：17分。体重56.3kg。
头部CT：右侧大脑中动脉密度较左侧增高，考虑右侧大脑中动脉栓塞。
治疗经过：
患者无溶栓禁忌，查体：NIHSS评分17分，血压/72mmHg，心率87bpm，体重56.3kg。
23：32开始rTPA5mg静脉团注，23：33团注结束，继以微量泵入。（DNT：52分）
23：36查看患者，嗜睡，心电监护：Bp/80mmHg,HR71bpm。NIHSS评分：17分。
23：46查看患者，心电监护：Bp/85mmHg,HR76bpm。NIHSS评分17分。
23：56完善脑卒中一站式+颈部CTA。
头颈部CTA+CTP：
手术过程：
0:29分动脉穿刺。
手术操作：wallstent7*40处理颈动脉夹层+Trevo4*20取栓
1:45分血管再通。
术后情况：
术后24小时患者神志清楚，对答切题，左侧肌力1级，感觉减退，左侧巴氏征阳性，
NIHSS评分：10分。
头部CT：右侧颞顶叶大片状稍低密度影及右侧基底节区稍高密度影
术后24小时
术后72小时，患者INHSS评分：8分。
头部CT：右侧颞顶叶片状稍低密度影，面积较前减小。
术后3月NIH评分2分MRS0
术后72小时
思考
颈动脉夹层急性闭塞处理存在的问题？
问题1：颈动脉夹层超急性期能否溶栓？
问题2：颈动脉夹层超急性期能否急诊支架？
问题3：颈动脉夹层血管内治疗处理的顺序？
AHA/ASA卒中早期治疗指南推荐：
夹层相关的溶栓治疗证据
如果是确诊或者是怀疑主动脉夹层有关的缺血性卒中，不推荐静脉使用rt-PA，而且可能是有害的（Ⅲ级推荐，C级证据）。
目前缺乏足够的循证医学证据评估在CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性，需积极开展研究。现有证据显示在发病4.5h内运用静脉rt-PA治疗颅外段CAD所致急性缺血性卒中是安全的(Ⅱa级推荐，C级证据)。
对CAD患者溶栓治疗可能会增加血管壁血肿、腔内血栓移位、SAH和假性动脉瘤形成的风险，因而虽然CAD不是溶栓的禁忌证，但对于CAD的溶栓治疗尤其是颅内段动脉夹层的溶栓治疗要特别慎重(Ⅱb级推荐，C级证据)。
颅外-颅内串联病变：
血管内治疗的方式可以个体化
尽管对于串联病变的治疗均提示同期进行血管内治疗，但由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序；
年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识指出，对于串联病变的治疗顺序可以个体化；先近端或先远端处理方法各有优劣。
急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识().中华神经外科杂志..33(9):-
小结
颈动脉夹层导致的急性缺血性脑卒中治疗具有其特殊性，随着脑血管病治疗从时间窗到血流病生窗的转变，其最佳治疗方式仍然未知。能否越过静脉溶栓直接到血管内治疗时代？超过时间窗的患者血管内治疗是否优于内科保守治疗都有待通过进一步的随机对照研究给出更加有力的证据，期待多中心的合作研究给出更加合理的治疗方案。
点评专家
韩巨教授
主任医师，教授，医学博士。医院神经内四科主任。
山东省医师协会神经内科介入医师分会主任委员
山东省卒中学会远程（移动）医疗分会主任委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化诊疗与质量控制分会主任委员
美国BAYLOR医学院神经介入中心高级访问学者
中国医师协会神经内科分会神经介入专业委员会委员
中国卒中学会神经介入分会委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会神经介入学组委员
中国老年医学会脑血管病专业委员会委员“中华老年心脑血管病杂志”编委
医院神经介入治疗技术负责人
山东省神经血管介入治疗技术审核专家
点评：
本例患者是颈动脉和大脑中动脉的串联闭塞病变，静脉溶栓效果不佳后采取介入治疗顺向开通技术，血管成功开通。本患者从临床表现看符合前循环大动脉闭塞，如果入院即刻多模式CT检查、静脉溶栓后立即桥接介入治疗更加合理，能够挽回更多的缺血组织，改善患者预后。
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