中国脑血管病影像应用指南四

徐运，崔丽英，中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组脑灌注成像技术利用CTP和磁共振灌注成像（MRP）进行的灌注影像已经成为评估卒中患者脑血流灌注情况的常规手段。尽管还缺乏一定的证据证明灌注影像是卒中评估的一项必不可少的检查，但多个中心已经开始利用灌注影像筛选患者进行血管重建。一、CTPCTP是指静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一个像素的时间?密度曲线。此项检查可限于一个兴趣区域，典型的有基底节区和侧脑室，因为其包含了前、中、后脑动脉供应的区域，也可包括全脑范围。CTP参数包括脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）、脑血容量（cerebralbloodvolume,CBV）、平均通过时间（meantransittime，MTT）、达峰时间（timetopeak,TTP）、Tmax（timetopeakofthedeconvolvedtissueresiduefunction）、表面通透性（permeability?surfaceareaproduct，PS）。脑血流量指单位时间内脑组织的血供情况，可反映梗死组织的神经元活性；脑血容量指目标区域内的全部血容量，可提示梗死核心的大小；MTT指血流通过血管的平均时间；达峰时间指脑血流量达到最大值的时间，可间接反映脑灌注的情况；Tmax指组织储存功能达到最大值的时间，是常反映组织灌注改变及脑组织梗死的敏感指标，是常用来反映半暗带的指标。与达峰时间不同，Tmax不受急性缺血性卒中的严重程度影响，反映了局部毛细血管水平的血流动力学变化。二者是在相同的灌注成像上通过不同的数学模型运算得到的结果。在急性缺血性脑卒中的评估中，MTT或达峰时间等基于时间的参数会被延长，脑血流量在核心和半暗带区内都会减少。脑血容量可用于区分这些区域，即半暗带区侧支血管扩张引起的脑血容量增加，梗死中心内脑血容量减少。CTP是评价急性缺血演变的强有力的潜在工具，无疑将成为溶栓治疗常规时间窗内外患者选择的主要手段。Tmax和PS可以帮助判断血脑屏障的完整性。通过比较这些参数可将梗死灶和可逆转的缺血半暗带区分开来，从而选择更合适的治疗方案，使获益最大化且再灌注损伤最小化。对脑灌注的评估采用脑血流量=脑血容量/MTT计算方法。按照这个模型，脑梗死病灶组织表现为严重的脑血流量（30%）和脑血容量（40%）降低并伴有MTT的延长。半暗带区域血流灌注可表现为：（1）MTT延长伴有轻度的脑血流量降低（仍然60%）且脑血容量正常或升高（80%~%或更高）；（2）MTT明显延长伴有显著的脑血流量降低（仍然30%）和脑血容量轻微降低（60%）。（一）CTP检测缺血半暗带CTP在检测缺血性脑损伤以及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。CTP检测脑缺血和梗死灶的敏感度最低为67%。根据梗死和缺血区域的匹配情况，将CTP图像分为两种模式：一是有利的“小梗死核心/大半暗带区域”的CT灌注图像模式，这些患者有可能受益于溶栓治疗。另外一个是不利的“大梗死核心/小半暗带区域”的CT灌注图像模式，此类患者对溶栓治疗获益率比较低。然而最终的治疗疗效取决于是否及时实现再灌注。另外，相关研究表明CTP检查可对血肿及其周边的局部血流动力学变化进行评估，从而辅助脑出血诊断及预后的判断。（二）CTP在侧支循环中的应用侧支循环与卒中的复发、预后、溶栓疗效以及出血转化密切相关。CTP能定量反映侧支循环的情况。由于侧支循环代偿血流回程路线较长，血流缓慢，达峰时间、MTT则表现出时间延长的特点，其中以达峰时间延长具有较高的敏感度。临床上，目前的CT设备可以在单次检查期间同时完成CTA及CTP，CTA能够显示大血管狭窄或闭塞的情况，CTP能够反映缺血区域，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。但CTP需要后处理，往往会耽误一定的时间。区域软脑膜评分（rLMC）系统简便，可操作性强，能够很好地预测急性缺血性脑卒中患者的预后。rLMC评分共计20分，17~20分患者总体预后很好，11~16分患者预后较好，而小于11分患者预后较差，可进一步指导缺血性卒中的治疗。（三）多模态CT在急性缺血性卒中诊疗中的作用随着溶栓、取栓、桥接治疗技术在急诊缺血性卒中治疗中的广泛应用，以及对缺血性脑卒中脑生理变化和时间矩阵变化的日益

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