为提升肺癌前线免疫联合抗血管治疗的诊疗观念，学习与追踪肺癌领域诊疗最前沿知识，充分交流免疫/抗血管用药不良反应管理临床经验，肺癌病例项目，征集大量临床高质量免疫联合抗血管治疗肺癌病例，并邀请全国各区域中青年及高职称医生与顶级TOPKOL互动发声！通过理念结合实践，研究结合病例，线上联动，共同促进学术由KOL/ROL向中青年医生下沉，为提升我国肺癌诊疗整体水平势在必行。免疫治疗的出现，对于小细胞肺癌的治疗具有明显的效果，但是对于小细胞肺癌伴随心脏功能不全的患者来说，如何克服免疫治疗的副反应，改善患者的生存质量。为此，医院团队为您带来一例含铂双药序贯血管靶向治疗实现小细胞肺癌患者长期获益的病例分享。
案例详情
01
基本情况
患者，男性，70岁，离退人员。
入院时间：.02.09
主诉：确诊左肺恶性肿瘤3年余，反复胸闷胸痛2个月，再发7天
现病史：患者.9.12日入院行“射频消融术+心内电生理检查术”期间查胸部CT发现左肺上叶肿块，部分包绕主动脉，同侧胸膜下占位，胸膜凹陷，于.09.27行支气管镜检查，病理提示：（左上叶开口粘膜活检）恶性上皮性肿瘤。
免疫组化结果：CK7（+），TTF-1（-），P40（-），P63（-），Ki67（+50%），CD56（部分+），CgA（个别阳性），Syn（-）；考虑差分化癌或神经内分泌癌可能。
灌洗液病理：见散在或成堆异型裸核状细胞，考虑为恶性肿瘤，倾向为小细胞癌。
先后接受伊立替康联合铂类﹑伊立替康单药﹑安罗替尼﹑依托泊苷联合铂类治疗。（具体见后）
此次入院前2个月患者无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴ST段改变，肌钙蛋白升高，拒冠脉CTA、冠脉造影，对症治疗后好转。7天前再次出现胸闷，活动后加重，伴咳嗽，痰少，咳嗽或深呼吸时有胸痛。否认发热，否认咯血，否认浮肿。二便可。食欲明显减退。就诊于外院急诊，查CT提示左肺上叶占位，6cm*4cm，可疑侵犯主动脉弓。为求进一步诊治收入院。
既往史：房颤射频消融术后；冠状粥样硬化性心脏病；否认高血压病，否认糖尿病；肝功能不全病史，病因不详；否认肝炎史；否认结核史。
手术史：确认手术史，年因冠心病行PIC术。分别于、、、年行房颤射频消融术。
外伤史：否认外伤史；
输血史：否认输血史；
过敏史：否认食物、药品过敏史；
预防接种史：预防接种规范，随社会。
02
初步检查
T：38.0℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：/69mmHg
神志清楚，坐于轮椅推送入院。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音。心率78次/分，偶有早搏，无杂音。腹平软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。
ESR：60mm/h；肝功能+肾功能(-)；BNP：45pg/ml；D-二聚体：1.74mg/L
心损：TnI0，CKMB1.4ng/ml，MYO13.4ng/ml
凝血常规：PT14S，INR1.18，FBG:6.APTT36.20S，TT13.6S
心电图：1.窦性心率；2.ST-T段改变；3.房性早搏。
03
临床诊断
左肺小细胞癌（T4N0M0，IIIa期，局限期，主动脉受累，同叶卫星病灶）
肺栓塞待除外；房性早搏；房颤射频消融术后；冠心病PIC术后。
04
诊疗经过
一线治疗：考虑患者心脏基础疾病较多，曾有一过性肝功能损伤病史，选择伊立替康联合洛铂化疗。六程后，停用洛铂，伊立替康单药化疗四程。
治疗过程影像学评估
第10程化疗后评估单药伊立替康无法维持病灶稳定，恢复为含铂双药化疗（伊立替康联合顺铂）6程。
治疗过程影像学评估
年3月评估病灶进展。一线化疗方案：PFS1=18个月。
二线治疗：
.04.01：安罗替尼12mgqdpo服用2周停一周；
患者耐受良好；食欲及精神状态明显好转；未出现高血压，无房颤复发；无咯血；
.06.15，.11.12评估左肺上叶病灶PR。
.01.27，.04.04评估左肺上叶病灶SD。
.05.25评估左肺上叶病灶PD：
二线安罗替尼血管靶向治疗：PFS2=14个月。
治疗前后影像学检查
三线治疗：
依托泊苷0.1gd1+顺铂35mgd1-3，q3w
化疗4程（05.25，06.23，07.20，08.17）
.07.20评估左肺上叶病灶PR。
.09.14评估左肺上叶病灶PD。
三线化疗：PFS3=4个月。
治疗前后影像学评估
四线治疗：出于经济考虑，患者及家属要求再次尝试安罗替尼治疗。.9.15开始：依托泊苷0.1gd1-3q3w+安罗替尼12mgqdd1-14q3w。
.11.10，左肺上叶胸膜下新发结节，原发病灶稳定。建议患者加放疗。患者及家属考虑中。.12.7复查原发病灶及转移病灶均PR。
影像学检查
.12患者反复发作胸闷，胸痛症状。
心电图：1.窦性心律。2.ST-T段广泛改变。肌钙蛋白从0.04到0.11到0.46。心内科会诊后，考虑冠脉病变不除外。但患者血小板低，双联抗血小板出血风险大，另合并肿瘤，介入风险较高，因此患者拒绝行冠脉CTA、冠脉造影及支气管镜等治疗；继续予对症支持治疗，停化疗。
本院治疗经过：
.02.01胸痛症状反复。
.02.07复查胸部CT提示肿瘤进展。
.02.09入院治疗。予高流量吸氧、头孢西丁抗感染治疗。.02.10胸痛持续，复查心电图，肌钙蛋白I进行性增高。予异舒吉、速碧林、阿司匹林、阿托伐他汀对症治疗。
.02.13突发意识丧失，血压无法测出，心率及呼吸下降。抢救无效死亡。
死亡诊断：左肺小细胞癌；急性冠脉综合征；心功能不全。
05
病程回顾
病程回顾
专家点评
患者左肺小细胞癌（T4N0M0，IIIa期，局限期，主动脉受累，同叶卫星病灶）诊断明确，同时患者具有较为严重的基础疾病，小细胞肺癌的治疗手段有限，患者虽然为局限期，但是累及主动脉，限制了放疗等手段，好在小细胞肺癌患者化疗有效率高，患者对于伊立替康含铂方案的治疗获得了很好的缓解，由于患者坚持，在6程常规方案后坚持伊立替康单药维持稳定一段时间后，再启动含铂双药治疗后又获得了一段时间的PFS，为我们对于化疗的使用疗程和方案带来了个体化的经验，但是累积的不良反应不仅限制了药物的使用间隔，同时也使得患者的生活质量受到了极大的影响。
在进展后，患者二线自费选择了具有医保三线小细胞肺癌治疗的安罗替尼，作为小分子的靶向药物，患者在安罗替尼治疗三个月后出现了PR，维持稳定14个月，同时由于口服用药，拥有了非常好的生活质量以及治疗效果，同时对于我们所担心的主动脉受累出血的担心也没有出现，患者全程无咯血，证实了安罗替尼的疗效和安全性，以及在前线应用给患者带来更好的PFS和生活质量，而且在治疗过程中，患者不但肺部病灶稳定，也未发生小细胞肺癌常见的脑转移，骨转移。患者再次进展以后更换化疗方案治疗获益有限，最终由于心脏基础功能较差，且终末期胸痛不能除外肿瘤侵犯大血管所致不良反应，判断与血管靶向药物应用无关。这个病例让我们看到了对于肿瘤患者的治疗，不但要参考临床研究数据，同时不同个体肿瘤本身的情况，以及对于生活质量的要求等等，选择获益风险比合适的全程治疗管理，给患者带来疗效的同时具有很好的安全性和耐受性非常重要，当然更需要充分的医患沟通及信任。
全程从OS看，该患者的治疗是成功的，含铂双药序贯血管靶向治疗实现了小细胞肺癌患者长期获益。二线小分子安罗替尼单药治疗小细胞肺癌临床疗效显著，治疗咯血风险小，安全性和耐受性良好。
病例分享
包婺平教授
上海交通大学医医院呼吸与危重症医学科主任
主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师
从事呼吸系统医教研工作20余年，目前担任：
中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长
中国医师协会呼吸医师分会委员
中国医师协会哮喘和呼吸变态反应疾病工作组委员兼秘书
海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委
海峡两岸医药卫生交流协会肺癌学组副组长
上海市医学会内科分会副主任委员
上海市医师协会呼吸医师分会副会长
上海市医学会呼吸病学分会委员
上海市医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长
近5年承担国自然及市局级课题10项,以第一/通讯作者发表学术论文30余篇,影响因子累计余分,担任InternationalJournalofCOPD杂志副主编。获年全国优秀中青年呼吸医师，年度上海市巾帼建功标兵。
专家点评
张旻教授
主任医师，博士生导师，博士后导师，博士
上海交通医院呼吸与危重症医学科主任
从事呼吸系统医教研工作20余年，目前担任：
中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长
中国医师协会呼吸医师分会委员，中国医师协会呼吸医师分会哮喘和呼吸变态反应疾病工作组委员兼秘书
海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委，肺癌学组副组长
上海市医学会内科分会副主任委员
上海市医师协会呼吸医师分会副会长
上海市医学会呼吸病学分会委员，哮喘学组副组长
上海市女医师协会肺癌专委会常委
上海市药学会抗生素学会委员
上海市医学会感染与化疗学会青委会副主任委员
年上海市优秀中青年呼吸医师
年全国优秀中青年呼吸医师
撰写
非牛
责任编辑
莫忆秋月
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