作者：医院口腔颌面外科崔念晖
牙拔除术是口腔外科的基本操作，近年来其适应证和禁忌证也在不断变化调整。本文围绕一些特殊人群(包括全身情况差和精神心理因素不能配合的患者)以及特殊牙齿(包括上颌前部埋伏多生牙和下颌阻生智齿)的牙拔除术方面内容结合临床经验加以介绍。
高龄、全身情况差患者
患者特点
在城市中，高龄、全身情况差患者的比例在逐年上升，高龄的患者往往有一些全身的基础疾病，对拔牙操作影响比较大的是心脑血管疾病。按照经典教科书的要求，这些情况很多属于拔牙的禁忌证。针对这些患者，医院可以开设心电监护诊室，由内科医生负责管理患者的全身情况：术前体检、术中检测、给药、术后指导，大大地扩展了牙拔除术的适应证，提高了治疗的安全性。北京大学口腔医学院在这方面已经积累了20多年的经验。全身问题目前每月有超过例的患者接受心电监护下的拔牙手术，其中不乏术中出现严重心律失常、冠脉供血不足而抢救成功的病例，经过大家的通力合作保证了患者手术中的安全。在临床工作中，我们遇到的全身问题主要概括如下：高龄老年患者、高血压病史、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病、心功能不全、麻醉药物过敏、拔牙术中休克史。术中措施除了教科书上的拔牙原则以外，医师还须注意术中采取的一些措施。高血压患者对于高血压患者，要求术前在院外一段时间内控制血压平稳，并要规律服用降压药。术前观测血压，如在经休息、语言安慰后连续3次测量血压仍大于23.9/13.3kPa（/mmHg）则给予干预降压。常用快速降压药物有：硝苯地平、卡托普利、硝酸甘油、乌拉地尔。冠心病患者对冠心病患者要求较为严格，应注意术前心电图、术中监护导联心律及ST-T段的变化。有些患者术前心电图与既往比较出现明显ST-T段变化或新发严重心律失常，如频发室性期前收缩、快速房颤、室上速、严重窦缓、窦房或房室传导组滞等，均应暂缓拔牙。术前紧张会使患者感觉心前区不适，可以舌下含服硝酸甘油或丹参滴丸。如果确为心绞痛发作应暂缓拔牙。对于恶化劳力型心绞痛也应暂缓拔牙。用药安全越来越多的心脑血管病患者平时口服阿司匹林，甚至是华法林钠片等抗凝药。阿司匹林及其他抗血小板药物是治疗冠心病的重要药物，拔牙术前是否停药也应根据患者不同情况区别对待。阻生齿拔除或多颗牙拔除等创面较大者，可术前停服3~5天至伤口停止出血。术前未停服者术后应充分止血，伤口缝合或放置碘仿海绵等止血。口服华法林钠片者术前应检测国际标准化比值（INR），INR值3.0要暂停拔牙。为防止术后拔牙出血，术前3~5天停服华法林钠片。但停服会打破服药规律，长时间停服该药亦可有引起血栓形成的可能，应向患者明确告知。
特殊疾病患者
另一类特殊疾病患者，如肿瘤患者、白血病患者、免疫抑制剂应用者等，在需要进行拔牙治疗的时候，也要充分考虑其全身情况，并征得相关专业医生的会诊意见。颌面部肿瘤患者如拔除肿瘤所在区间的牙齿，可能会刺激肿瘤生长加速，因此须结合肿瘤的特性和整体治疗计划而定。白血病患者在骨髓或干细胞移植前，往往要根治口腔病灶，需要集中拔除不能治疗的患牙，防止化疗中病灶的感染加重。器官移植和自身免疫疾病患者需要长期应用激素和免疫抑制剂，这类患者在拔牙等治疗的时候，需要根据情况在术前及术后应用抗生素，预防感染减少并发症。
幼儿、精神心理因素不能配合的患者
患者特点口腔外科的治疗有一定的创伤性，很多有牙科焦虑心理的患者因为惧怕而无法完成治疗。此外，儿童在配合方面也有较多的问题。
针对这些患者，我们逐步开展了镇静和全麻下的口腔外科治疗。镇静的方法包括笑气（N2O）吸入、咪达唑仑或者异丙酚的静脉给药。全麻的方法和颌面外科的手术麻醉基本相同，包括静脉和静吸复合全麻。麻醉的实施由于拔牙操作和麻醉的插管都在口鼻腔范围内（图1），须外科医生和麻醉医生的通力配合、协作，既要保证患者安全又要为手术顺利完成创造条件。因此，在镇静和麻醉方式、各种管路的安放等环节都有很大的灵活性。吸入全麻时，口腔范围比较大的手术可考虑经鼻腔插管；若为上颌手术，如拔除上颌多生牙，可以经口腔插管或者使用喉罩，管路从口角向下出口腔；若为下颌手术，如拔除下颌阻生智齿，可以用开口器或口塞将管路保护到术区对侧从口角水平出口腔，尽量减少相互干扰。医院，对麻醉医生来说口腔手术麻醉比躯干四肢手术麻醉的要求更高、更繁琐，也就需要更多的耐心和配合。
图1全身麻醉示意图
特殊牙齿的拔除
上颌前部埋伏多生牙儿童术前诊断牙列不齐的原因很多，其中前牙拥挤扭转常常是受其根方多生牙的影响。在现实生活中，很难对多生牙做人群的发生率统计，我们在临床上更多的是接到从正畸科转诊的患者，通过正畸前的常规影像学检查发现埋伏于牙槽骨、颌骨内的多生牙（图2）。多生牙的诊断并不困难，尤其是已经部分萌出的。需要注意的是，多生牙常会有多发的现象，要仔细观察X线片避免因为牙齿牙根相互重叠造成遗漏。判断多生牙的数量、埋伏位置、深度以及与相邻恒牙的关系等对制定手术入路和方案至关重要。有条件的应该加照锥形束CT（CBCT），这样可进一步了解多生牙与相邻乳、恒牙的位置关系和相互之间的距离。
图2上颌多生牙
手术方法通常情况下，前部埋伏阻生牙以唇侧入路为好，视野清楚，暴露充分。入路可以是垂直切口加龈缘切口的梯形瓣，埋伏牙接近鼻腔方向时，也可以采用牙槽黏膜的弧形切口。也有部分多生牙偏向恒牙腭侧，从唇侧入路或许要去除大量骨组织，埋伏过深会造成视野不清，同时也会增加损伤恒牙根和根尖血管的机会。此时，可选取腭侧舌形瓣，做上颌两侧尖牙之间的龈缘切口，然后翻开黏骨膜瓣，需要注意保护腭前神经血管束。无论入路选择哪一侧，在去骨的时候都要格外小心，避免伤及恒牙的牙根和根尖血管。方向确定以后就是进入的深度，这需要对牙体解剖知识以及牙根和骨的区别有一定的经验。其既包括通过颜色、反光度和质地等直观的内容，也包括通过器械的手感。肉眼判断牙的颜色偏白，断面反光度高；牙的硬度会比周围的骨松质高，可以在牙周围的间隙里用骨凿小心增隙。如果用种植机或者涡轮机，这种手感的硬度差别会更小，需要仔细体会。多生牙一般偏小，不需要去掉很多骨质，可以暴露一部分以后，采用分牙的方法分块取出。牙拔除以后要检查拔牙窝，不要遗漏多生牙的牙囊，还要检查恒牙的牙根是否被暴露。
正畸预防性拔除下颌阻生牙年轻的阻生智齿另一类特殊的埋伏牙是年轻的阻生智齿（图3）。虽然对下颌阻生智齿是否会引起或者加重牙列拥挤程度还有争议，但是临床上还是有很多正畸医生会选择预防性拔除阻生智齿的牙胚。
图3下颌埋伏阻生牙
这种情况对口外医生来说就须更加谨慎。智齿发育形成的年龄差异很大，正畸患者的年龄段通常处在智齿发育的中期。也就是牙根没有完全形成的阶段，位置也会更深．离下牙槽神经管也更近。常规翻瓣以后的去骨量比拔除萌出的智齿时要大。好在患者此时骨质较软，去骨更容易。注意事项需要注意的是,一旦进入牙槽窝内后，由于牙根没有发育完全，牙胚整体呈现一个球形，牙挺伸入后硬组织很容易在牙槽窝内转动翻滚，直接取出来就遇到困难，这种情况下不必盲目扩大骨创口，可以用钻将牙胚分成几块分别取出。分牙的难度在于牙胚无法很好的固定。打磨的时候有可能不断翻转，可以用钻针把牙胚推挤到一侧骨壁上，力量要适当，慢慢磨出个缺口以后便容易分牙。合理的分牙会起到事半功倍的效果，大大缩短操作时间，降低损伤。牙拔除以后同样不要遗漏牙囊，减少残留组织发生牙源性囊肿或肿瘤的机会。对医师的要求应该说所谓的特殊和一般都是从医师的角度来看的，对于患者来说，每颗牙的拔除都是特殊的经历，所以就要求医师既要考虑手术的普遍规律，也要充分认识到每个患者、每颗牙的特殊性，做好术前准备，尽到告知义务。只有做好和患者的交流，核对各项内容无误，制定完善的诊疗计划以后，再开始拿起手术器械，这样才能最大限度地保证医疗安全和医疗质量。
（本文摘编自《中国实用口腔科杂志》年11月第3卷第11期）
作者简介
崔念晖，北京大学口腔医学院口腔颌面外科主任医师，副教授。年毕业于原北京医科大学，获学士、硕士学位。毕业后留校进入口腔颌面外科，长期从事口腔颌面外科专业临床、科研和教学工作。基础科研工作围绕颌骨破坏机制及骨破坏的抑制等方面进行。曾于两次赴日本东京齿科大学研修。-年获国家自然科学基金项目资助，并有多篇论文发表于包括《临床肿瘤研究》等在内的杂志上。临床工作和研究以牙槽突外科为主，对于各类复杂病例的牙拔除有着较为丰富的经验，并参加相关教材的编写工作。
（转载请注明“来自《中国医学论坛报·今日口腔》第30期05、06版”）
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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