阿司匹林不是神药,这样服用可能会ldq

根据最近的一项分析，如果没有心血管疾病的人每天服用小剂量(75-)的阿司匹林，颅内出血的风险将明显增加，尤其是亚洲人和身材苗条的人。这项研究发表在JAMA子杂志《Neurology》上。阿司匹林能不能用？谁有空？怎么用？

初级预防的好处受到质疑。

在回答这些问题之前，我们首先要搞清楚什么是“一级预防”和“二级预防”。首都医科医院药剂科主任药师刘志军告诉科技日报记者，一级预防是在疾病发生前采取措施减少病因或致病因素；二级预防是指采取措施减缓已经发生的疾病的发展或复发，包括早发现、早诊断、早治疗。

此外，衡量药品质量离不开利益和风险的平衡。受益是指药物的疗效，风险是指药物的不良反应。所有批准销售的药品都有疗效和不良反应。“阿司匹林有解热、镇痛、抗炎和抗血栓作用，但也有出血、胃酸分泌和胃糜烂等副作用。”医院神经内科主任医师孙永安在接受科技日报记者采访时表示。

“‘阿司匹林走下神坛’质疑阿司匹林初级预防的益处和风险。”刘志军说。

美国新的心血管疾病预防指南表明，大多数人不应服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防，只有心血管疾病风险高、出血风险低的50-70岁人群才建议服用小剂量阿司匹林。

“其实过去我们也是按照严格的标准给患者用药建议的。阿司匹林本来就不是神药。”孙永安说。

三大研究引发用药争议

刘志军告诉记者，阿司匹林之所以备受争议，与年披露的三大研究有关。首先是ASCEND研究，该研究在糖尿病患者中进行，其中75%的患者接受他汀类药物治疗(他汀类药物本身直接抑制“坏胆固醇”的产生，延缓动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生，并“减少”阿司匹林治疗对这些人的益处)。

而且这些患者也不排除出血的高危人群，全部给予阿司匹林预防。尽管如此，阿司匹林的一级预防仍然有益，即它减少了心脑血管事件的发生，但同时增加了出血的风险。

“所以ASCEND研究并没有否定阿司匹林的一级预防作用，只是提出要控制出血高危人群的使用，减少出血事件。”刘志军说。

第二项研究是ARRIVE，它包括心脑血管疾病低风险人群，即正常情况下即使不做预防，心脑血管疾病风险也很低的人群。研究发现，这部分人群在使用阿司匹林进行预防后并没有明显受益。“这项研究最大的启示是，心脑血管疾病的高危人群适合用阿司匹林进行一级预防，而不是全部。”刘志军强调。

第三项研究是ASPREE，研究对象包括健康老年人，不考虑心脑血管风险。对此，刘志军直言：“这项研究是观察阿司匹林应用对健康老年人死亡、痴呆或持续性肢体残疾的影响，并不是严格意义上的心脑血管疾病一级预防研究。”

二级预防的作用毋庸置疑。

“尽管如此，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的意义和重要作用是毋庸置疑的。”刘志军强调，如果想延长寿命，提高生活质量，终身预防阿司匹林是必要的。前提是患者没有阿司匹林禁忌症。

而且基于欧美人群的随机对照试验结果也不能完全代表中国的实际情况。近30年来，我国人口老龄化趋势加剧，动脉粥样硬化性心脑血管疾病防控形势十分严峻。心血管疾病的患病率、发病率和死亡率仍在增加，给我国带来了日益沉重的社会、经济和医疗负担。按照《中国心血管病报告》计算，我国约有2.9亿心血管病人，其中高血压2.7亿，心肌梗死1万，脑卒中万。

中国冠心病医学评价和临床转化研究结果显示，中国31个省份万35-75岁成年人中，9.5%为动脉粥样硬化性心脑血管疾病高危人群，但阿司匹林和他汀类药物一级预防使用率仅为2.4%和0.6%，远低于同期美国高危人群。

“预防措施的不足导致中国成年人发生致命心血管事件的风险远高于同等危险因素下的欧洲、美国、日本或韩国人群。目前一盒原装阿司匹林肠溶片(30片)15.4元，可以服用30天，平均每天5毛钱。如果用于正确的高危人群，可以显著减少缺血性心脑血管疾病的发生。”刘志军说。

使用时必须严格掌握适应症。

那么，哪些人是阿司匹林一级预防的正确人群呢？

“大家应该接受这个科学的观点——阿司匹林用于缺血性心脑血管疾病的一级预防有助于降低心血管事件风险，但是能增加出血事件风险。所以，要严格把握适应证，而不是每个人都随随便便使用。”刘治军说。

孙永安表示，年龄、种族、男性、糖尿病、吸烟、高血压均与缺血性心脑血管病发生有关，而这些因素是公认的心脑血管事件危险因素，即在同样出血性风险的情况下，心脑血管事件风险越大，阿司匹林治疗的获益越大，同时出血风险也越大。“当预防心脑血管病事件的获益明显超过出血风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。”孙永安强调。

因此，阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防时，必须权衡获益（减少主要心血管事件）和风险（增加出血、胃肠道不适等）。

是否需要阿司匹林的一级预防，医院接受专业医生评估。“医生会根据循证医学证据和临床经验给出用药建议，包括是否使用、使用剂量、使用注意事项等。判断究竟能不能使用阿司匹林，有既定标准但更要考虑患者个体化情况，没有非黑即白的答案。”孙永安说。

“切记不能随意自我药疗，因为已有多项研究认为，滥用阿司匹林进行一级预防会增加出血风险。”刘治军提醒道。

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哪些人可用阿司匹林做一级预防

阿司匹林的一级预防要把握两点：一是缺血性心脑血管疾病高危人群；二是出血低危人群。按照《中国心血管病预防指南（）》和《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（更新版）》（即将发表）的推荐意见：年龄大于等于70岁或小于50岁的人群、高出血风险人群、经评估出血风险大于血栓风险的患者不宜进行阿司匹林一级预防。

下列动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林进行一级预防，前提是先评估患者获益-出血风险比，在征得患者同意的情况下进行预防用药。如果患者幽门螺杆菌阳性，建议先根除后预防。

①10年预期ASCVD风险≥10%的50—69岁成人；

②高血压患者，年龄50—69岁，血压得到控制，伴有至少2项其他主要危险因素*；

③糖尿病患者，年龄50—69岁，伴有至少2项其他主要危险因素*；

④不符合以上条件的50—69岁成人，伴有至少2项主要危险因素*，且冠状动脉钙化评分≥或非阻塞性冠状动脉狭窄

*主要危险因素包括：高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，早发心脑血管疾病家族史（男

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