应用新型无线压力导丝的FFR监测具有哪些优势？
相较于传统造影，FFR能为多支病变诊断带来哪些改变？
对于临界病变行FFR指导支架植入为什么是必要的？
为什么FFR指导临床决策能使患者获益最大化？
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这是年7月15日，雅培主办的“生理为先，精准至上：‘京津宁’FFR线上高峰论坛”上，专家们就“FFR指导冠脉介入治疗”展开深入讨论时所表达的核心议题和临床思考。本次线上论坛持续5个多小时，北京、天津、宁夏三地专家齐聚云端，不仅为线上同道带来颇具价值的前沿讲课及精彩的手术转播，而且聚焦FFR功能性指标对于临界病变、多支病变、弥漫串联病变、左主干病变等诊疗的指导价值，分享了不同术者弥足珍贵的诊疗经验和体会。
本次线上论坛医院郭丽君教授担任主席；医院温尚煜教授、医院魏宁教授、医院陈大鹏教授、医院医院仇玉民教授担任主持；医院何峰教授、医院魏刘东教授、医院医院李奔教授、医院严宁教授则带来了精彩纷呈的手术转播和学术讲座。
会议伊始，温尚煜教授医院及各位专家后表示，本次论坛联线北京、天津、宁夏3家医院齐聚云端，共同交流FFR功能性指标的临床应用价值，相信本次线上高峰论坛一定会对未来临床工作的开展大有裨益。
全新无线FFR测量技巧
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FFR作为功能学检测手段，有助于实现冠脉介入的精准诊断和治疗；在传统有线FFR的基础上，无线FFR的诞生可谓“锦上添花”。年上市的雅培PressureWire?X无线压力导丝，是目前全球唯一一款无线压力导丝，温尚煜教授从其升级的3大方面对其性能进行了详细阐述，主要涉及更出色的操控性能、更优的输送性能及更低的压力信号漂移。PressureWire?X采用更加耐用的软尖端设计，在迂曲血管中不影响其扭控性和跟踪性能；特别研发的全新亲水涂层降低了导丝和导管之间，以及导丝和支架输送导管之间的摩擦。最为重要的是，传感器外鞘的多窗口设计，大大提高了测量精度，超过2mmHg的压力漂移减少84%。
目前，应用新型无线压力导丝的FFR测量平台包含QUANTIEN、OPTISSeries、RECEIVER。QUANTIEN作为新一代FFR诊断设备，全面支持无线检测、触屏操控；OPTISSeries可以实现FFR、OCT测量的“一步到位”，提高手术效率；RECEIVER通过复合要求的多导仪，可直接测量FFR数值。在使用无线FFR测量系统进行常规测量时，应注意以下几点：压力感受器只有放置于冠脉尽可能远端处，才不会遗漏潜在病变，故建议压力传感器超过冠脉2/3，距离病变最少2-3cm；
每一条PressureWire?X压力导丝内置电池能够提供min有效无线传输时间，术中无需关闭电源开关，一旦不慎关闭开关，导丝需要回到体外重新执行校准并重新EQ；
FFR假性高值可低估病变的严重程度；假性低值，可高估病变的严重程度。针对FFR测定不准确的可能因素，如：充血不足、Pa测量不准确、Pd测量不准确、压力导丝贴靠血管壁等，需要临床医师重视。
左主干开口FFR测定
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左主干部位的病变性质和病变程度对患者预后具有重要影响，功能学评价在指导左主干病变处理策略的过程中起到了至关重要的作用。李奔教授结合一例FFR指导左主干开口病变治疗策略的病例展开了深入的讨论。
患者男性，61岁。2年前因胸痛发作频繁，活动后加重，遂行PCI治疗：于前降支及左主干中段共植入2枚支架；左回旋支行PTCA术，后续一直保持药物治疗。10天前出现头晕，继而意识丧失，数秒后意识恢复，再次入院。冠脉造影显示，支架内未出现明显狭窄；左主干开口狭窄程度增加，处于临界病变范围。为探究左主干开口狭窄病变是否可引起心肌缺血，造成患者晕厥，此时无线压力导丝FFR测量可“大展拳脚”。测量结果显示，患者左主干开口FFR值为0.89，提示患者左主干功能学指标正常，FFR测量结果为临床术者后续的决策提供了指导。在冠脉开口部位进行FFR测量时，临床医师一定要注意指引导管选择过大可能引起冠脉嵌顿，此时FFR值被高估，将影响后续手术策略的制定；此外，不能使用带侧孔的指引导管，也是在冠脉开口部位进行FFR操作时需要注意的问题。
天津宁夏手术转播
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在精彩的理论讲座和病例分享之后，津宁两地转播手术依次拉开了帷幕：医院转播手术由何峰教授、魏刘东教授演示；医院转播手术由陈大鹏教授演示。病例1
患者女性，59岁。间断胸闷憋气1年，加重3月。
冠脉造影显示，右冠远端存在弥漫严重狭窄病变，狭窄90-95%；回旋支近中段存在弥漫性狭窄病变，狭窄80%。右冠狭窄严重，可直接植入支架，至于回旋支是否需要采取介入治疗，需FFR辅助指导。经测量，回旋支FFR值为0.75，需行介入治疗。
手术过程：首先，回旋支进行支架介入，术后FFR值为0.92；后行右冠介入治疗，术后FFR值为0.98，整体效果良好。病例2患者女性，42岁。10天前，因持续胸痛17个小时入院。当时冠脉造影显示，前降支为罪犯血管；但仅采取血栓抽吸术，术后血流III级。此次患者复诊，是否需在抽吸术后行支架介入治疗？使用OCT、FFR明确后续临床决策。前降支OCT结果显示，除有少许血栓，整体结果良好；前降支FFR值为0.92，不需要植入支架，证明了既往处理策略的正确性。
与会专家分别针对两例精彩的直播手术发表了各自的意见，强调功能学检测在指导临床决策过程中的重要作用，同时充分肯定了第二例病例中正确的处理策略，即用较简单的处理措施获取患者获益的最大化。
FFR在多支和弥漫串联
病变中的应用
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冠脉动脉多支病变是指两支以上的冠状动脉造影结果显示狭窄在50%以上，临床中多支病变可占PCI总量的一半以上，且病变血管越多死亡率越高。识别冠脉多支病变中真正的罪犯血管，并对其采取干预治疗非常必要。相较于功能性指标FFR，传统造影对于多支病变诊断存在巨大误差，漏诊/过度治疗“屡见不鲜”。魏宁教授结合FAME系列研究结果，充分展现了FFR指导多支病变治疗的重要价值。FAME系列研究结果显示，与传统造影相比，FFR指导多支病变介入可显著降低MACE事件，同时不增加延迟干预病变的心梗/血运重建发生率。
除多支血管病变外，弥漫串联病变同样是临床中的常见病变，如何判断罪犯病变并达到安全经济的效果，是弥漫串联病变介入治疗中需要考虑的重要问题。FFR是目前唯一可以明确血管节段的功能性缺血的诊断方法，对弥漫串联病变治疗策略的制定具有重要指导意义。为充分阐述FFR串联病变指导作用，魏宁教授结合多个病例，对介入操作流程、罪犯节段判断等临床常见问题进行了透彻分析。并强调，植入支架过长可导致PCI后FFR数值不理想，影响预后，而利用FFR在弥漫串联病变中判断“罪犯”节段，尽可能采用“点支架”策略，可避免制造冠脉“金属牢笼”。
冠状动脉功能学评价进展
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虽然目前冠状动脉造影是评估冠脉解剖性狭窄的“金标准”，但临床实践显示，≤90%狭窄的病变单纯用造影不能准确判断其功能学意义。基于此，功能学指标近年来逐渐成为目前临床研究的热点，FFR也已成为评价冠脉狭窄病变生理意义的金标准。郭丽君教授结合DEFER、FAME、FAME-2等代表性研究，展现了FFR指导临床决策的重要价值。研究发现，采用FFR作为指导，FFR≤0.8时PCI治疗组的MACE事件发生率明显低于药物治疗组，0.8常作为FFR定义心肌缺血的临界值。除此之外，FFR评价的术后残余缺血与患者预后同样存在关联，当PCI术后FFR值≥0.90时，患者再次PCI或MACE事件率均显著降低。
在临床操作中，FFR检测需要使用腺苷或ATP等药物诱发微循环最大程度扩张，由于药物的副作用限制了部分患者FFR的应用，同时也增加了操作步骤和延长手术时间。随着对冠脉病变功能学评价认识的提高，新的冠脉功能学评价方法也不断涌现，例如NHPR功能学指标（DFR、iFR、RFR、dPR）。对于NHPR功能学指标的有效性及其与FFR的相关性，系列既往研究显示，iFR与FFR指导PCI决策之间存在非劣效性；如果以0.8作为FFR截断值来定义阳性结果，通过ROC曲线可得出截断值为0.89时iFR诊断效率最高，相关性较高。而对于FFR与iFR不匹配的原因，可能与患者微循环功能不佳相关。宁夏手术转播
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随后进行的手术直播环节，由医院医院仇玉民教授演示。该病例为一名男性患者，41岁。发作性胸闷、胸痛2年余。2年前，冠脉造影显示：右冠CTO病变，前降支、回旋支中段80%狭窄，当时仅于右冠中段放置1枚支架。后复发再次就诊，支架内出现再狭窄，于右冠脉远端重新再植入一枚支架；左冠状动脉2年内未做任何处理。
本次患者到院复查左冠病变，了解是否需要对其采取一定处理措施。冠脉造影显示，前降支近、中段狭窄80-85%，回旋支中远段狭窄80-90%，右冠血管血流通畅。对于该患者，回旋支是否需要植入支架？此时，临床术者可测量FFR值，结果显示，患者回旋支FFR为0.74。据此，术者于前降支中段置入一枚支架，术后FFR值显示：支架远端0.91、支架近端0.96，整体效果较佳。术者就演示病例进行FFR结果展示及分析后，线上专家踊跃分享了对不同病例治疗策略的自我观点，充分肯定FFR指导介入治疗策略给患者带来的获益。
临界病变FFR测定
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临界病变是指冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄达50-70%。对于临界病变，行FFR指导支架植入是非常有必要的，严宁教授结合一例精彩病例，展开了今天的讲座。患者女性，64岁。主诉反复劳力性胸痛伴胸闷气短3年余，加重1天。冠脉造影显示，前降支、回旋支存在解剖学上临界病变。是否需要采取支架植入治疗？无线FFR检测结果显示，前降支0.84；回旋支0.85，非功能性狭窄病变。鉴于此，患者未植入支架，仅采取二级药物强化治疗。后续，患者症状缓解，充分证明了FFR对于临界病变最佳治疗策略的指导价值。
冠脉介入FFR指导
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何峰教授分享的另一个病例，同样肯定了FFR冠脉介入的指导作用。患者男性，67岁。主诉间断心前区不适2年，胸闷2周。夜间Holter监测显示，患者存在夜间窦性停搏（3.3s长间歇、3.7s长间歇）。冠脉造影显示：LAD近中段50-60%弥漫性狭窄；D1近中段50%弥漫性狭窄；LCX远段70%局限性狭窄；RCA近中段80%节段性狭窄。针对造影结果及患者症状等，临床医生存在如下困惑：患者RCA存在中度狭窄，是否因此导致患者夜间不适症状？窦性停搏是否缺血引起？安装起搏器还是植入支架？为解决如上问题，术者进行右冠FFR检测，为0.88。该数值明确提示，患者右冠中段不需要植入支架；结合患者症状及造影，具备安装起搏器适应症。
总结
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伴随着精彩的讨论与总结，本场“生理为先，精准至上：‘京津宁’FFR线上高峰论坛”逐渐走向尾声。本次论坛三地连线，多位专家共聚云端，始终聚焦功能性指标助力精准治疗，交流临床治疗心得，注重理论与实践相结合。郭丽君教授总结道，目前，临床医生对功能性指标越来越认可，正是因为“接受”与“推崇”，我们大家今天才相聚一起，就其展开精彩纷呈的讨论与交流。从有线FFR到无线FFR、从药物诱发性功能学测定到非药物依赖性冠脉功能学评价指标，一系列的演变，预示着更加“简化”、精准的临床处理模式。希望通过本次线上学术论坛活动，能为广大临床医师的工作提供建议和帮助，使更多患者获益。
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