冠心病患者需要全程控制好血压

全程管理是指把高血压患者从诊断，监测，治疗，随访，评估等无缝衔接起来，使血压持续达标，保障患者在治疗上的规范化、延续性，兼顾保护心、脑、肾功能，减少心脑血管事件，实现一体化管理。高血压合并冠心病需注重心血管事件链全程管理，做到知己知彼，防患于未然。

从血压特征出发看冠心病患者优化降压策略

降压治疗不能仅仅把血压降下来，还应该满足心血管事件链全程获益。

高血压是冠心病的常见基础疾病，两者常相互伴发。一项前瞻性研究，连续招募了名稳定型冠心病患者，旨在评估稳定性冠心病者Lp(a)、高血压和心血管结局之间的关联,结果显示住院冠心病患者合并高血压占到71.8%。

另一项研究纳入例住院冠心病患者，评估冠心病的二级预防状态和中西医结合治疗在改善冠心病预后的获益，主要终点为主要心脏不良事件，结果显示规范二级预防及中西医结合治疗，减少心血管事件的发生。

从中国72个城市的家医院共收集了6,,份高血压相关病历，评估高血压重要的合并症的检出率，冠心病患者合并高血压的比例：住院冠心病患者占71.8%，稳定性冠心病也有60.0%。

冠心病是一种不断进展的心血管疾病

冠状动脉疾病是一种持续进展的疾病，由稳定型心绞痛和缺血性心肌病，进展为不稳定型心绞痛，最终导致心梗，因此，高血压合并冠心病的治疗，需要从心血管事件链角度进行全程管理。

在各种危险因素中，高血压对冠心病预后的影响最大，一项研究从基于大型前瞻性研究的荟萃分析，估算了年至年所有国家和地区由高血压，血糖，血清胆固醇，BMI，慢性肾脏病和糖尿病导致的死亡率，结论不同危险因素导致冠心病的死亡率

男性：高血压48%，高血脂23%，高血糖12%，高MBI16%

女性：高血压45%，高血脂29%，高血糖11%，高MBI17%

逆转高血压所致的靶器官损害

冠心病患者左室重构严重，而伴有高血压进一步增加冠心病患者左室重构严重程度，并显著增加住院和死亡风险。

一项研究纳入例高血液心脏病患者（HHD）、例冠心病CAD患者和名正常对照(NC)。通过实时三维超声心动图评估HHD和CAD患者的左心室重塑指数。

三维超声测量的左心室重量指数（LVRI）：冠心病1.45，高血压合并冠心病1.95，p＜0.01，具有显著性差异。

心血管死亡/因心衰再住院发生风险：对两项前瞻性多中心队列研究进行长期随访，纳入的均为心梗后患者，队列1和2分别有例和例患者，评估在接受最佳二级预防的患者中研究心梗后左心室重构(LVR)与随后发生心衰和死亡的风险之间的关系，左室重构与无左室重构危险比相差%，具有显著的统计学意义。

高血压合并稳定型冠心病患者，血压升高显著增加心血管不良事件发生率，

一项国际性队列研究，纳入接受高血压治疗的72名稳定型冠状动脉疾病患者的数据。旨在研究冠状动脉疾病和高血压患者的血压与心血管结局之间的关系。主要结局是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合结局，根据血压分层的心血管死亡、心梗或卒中复合发生风险，结果显示不论是收缩压还是舒张压，随着血压数值的升高，风险比也随着上升，呈正相关关系。

研究表明左室肥厚、重构显著增加稳定性冠心病患者全因死亡风险

心衰是冠心病死亡的重要原因之一：近4成冠心病患者最终死于心衰

欧洲心力衰竭调查II研究纳入30个欧洲国家个中心的例因急性心衰入院的患者，目的是评估欧洲急性心力衰竭(AHF)的患者特征、病因、治疗和结果。新诊断心衰的原因分布：急性冠脉综合征（ACS）占比42%，其他占58%。

冠心病患者死亡原因分布：入选例冠心病患者（招募时无MI或冠脉血运重建事件≥1年），随访5年，观察主要死亡事件。心衰占39%，猝死占36%，血管源性占25%。

控制血压是心血管二级预防的主要措施

纵观国内外指南，均将降压治疗作为冠心病二级预防的重要组成部分，冠心病二级预防阻止冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。基于最新的CV指南建议，国外学者提出更新的“ABCDEF方案

A．抗血小板聚集，抗心绞痛治疗，ACEI/ARB改善心脏重构。

B．阻滞剂控制心率，控制血压。

C．降低胆固醇，戒烟。

D．合理饮食，控制糖尿病。

E．运动，教育。

F．预防和治疗心衰。

从近年来的指南/共识来看，普遍建议冠心病合并高血压患者应积极将血压控制在/80以下：

年WHO成人高血压药物治疗指南

?高危高血压患者，包括合并心血管疾病高风险、糖尿病、慢性肾病的患者，建议收缩压治疗目标为＜mmHg；

年高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识

?高血压合并冠心病患者血压＞/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至＜/80mmHg；

年强化血压控制中国专家建议

?对于伴脑卒中、冠心病、慢性心衰、慢性肾病以及糖尿病等合并症的高血压患者，能够耐受的情况下，将血压控制在＜/80mmHg是合理的。

在高血压合并冠心病患者中，动脉粥样硬化病变和动脉僵硬往往更严重，导致脉压增大。

一项前瞻性观察性纵向研究，纳入来自CLARIFY登记的72名患有稳定性冠状动脉疾病的高血压患者。使用多变量Cox比例风险模型分析脉压和舒张压（单独或组合）与主要复合结局（心血管死亡或心肌梗死）之间的关系。脉压增大可显著增加稳定性冠心病患者CV不良结局风险。

一项前瞻性研究，纳入例不稳定型心绞痛患者。分为两组，即不稳定型心绞痛合并高血压组例和单纯高血压组例。探讨不稳定型心绞痛合并高血压患者血压昼夜节律的特点及其与不稳定型心绞痛的关系。结果显示夜间血压高的冠心病患者心肌缺血发作更多，心肌缺血持续时间更长。

另一方面，高血压合并冠心病患者血压昼夜节律异常，多表现为夜间血压升高。

一项前瞻性队列研究，纳入例急性冠状动脉综合征（ACS）患者。根据血压变异性（BPV）分成两组：高BPV和低BPV。评估BPV对ACS患者心血管结局的影响。主要结局是院内主要不良心血管事件（MACE）。结果表明与低BPV的患者相比，高BPV的ACS患者院内MACE发生率更高。

综上所述，冠心病合并高血压患者降压策略应以强化降压为导向，持续稳定达标，包括降低脉压差和控制夜间高血压，逆转高血压所致的靶器官损害，把控制好血压作为二级预防的主要措施，优化ABCDEF方案，只有全程管理好血压才能减少心血管事件的发生。