刘建民教授
医院脑血管病中心简介
年第二军医大学附属医院神经外科在刘建民主任带领下，率先成立完全独立的“脑血管病中心”：打造多专业支持、多学科融合的卒中救治团队，建造诊断、影像与治疗一体化的卒中救治网络和平台；通过无缝隙链接的绿色通道，使卒中预警、诊断治疗前移；目前为国家高级卒中中心、国家脑卒中防治示范基地。
主动脉夹层（Aorticdissection，AD）为动脉壁中层的分离，主要表现为胸背腹部的撕裂样疼痛，其病情凶险，如未能得到及时准确的诊断和治疗，极易出现猝死，48小时可达36%～72%。其中合并神经系统损害约占29%，部分以缺血性卒中为首发症状，极易误诊为脑血管疾病。由于部分患者无疼痛表现，诊断上非常具有难度，往往存在神经系统体征的这部分病人首诊于脑血管病科，极易造成漏诊或误诊。现将第二军医大学附属医院脑血管病中心8例病例与大家分享，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。
临床资料
所有病例为年9月-年6月首诊于第二军医大学附属医院急诊脑血管科，临床上无疼痛表现，且影像学经过全主动脉增强CT证实。总共8例患者，均为急性起病，发病30分钟-16小时。其中7例既往有高血压病史（病例资料见表1），3例晕厥起病，3例单肢瘫，1例双下肢麻木无力，1例偏瘫，1例伴头晕、呕吐，2例伴腰酸，2例一侧上肢动脉搏动消失及双上肢血压不对称，4例伴胸闷、大汗淋漓。4例急诊行全主动脉增强CT检查，均明确显示主动脉夹层部位，破裂口位置波及血管；另1例，因病情凶险，未来得及检查，到院半小时后死亡，但根据典型临床表现，仍确诊为主动脉夹层。采用De-Bakey分型法，本组病例I型3例，II型1例，其中1例累及颈总动脉，另1例根据临床表现，I型可能性大。采用Stanfor分型法，A型7例，B型1例。
表1.无痛性主动脉夹层临床资料（n=8）
临床结果
4例确诊后转胸外科行手术治疗后好转出院，4例患者术前死亡（其中1例术前准备时突发心跳、呼吸停止死亡，另1例于到院半小时后突发心跳、呼吸停止死亡）。典型病例见
图1.以左侧肢体无力及言语含糊起病的主动脉夹层患者。A.全主动脉CT增强提示主动脉弓血管夹层；B.血管夹层累及颈动脉，颈总动脉明显狭窄并合并双腔征；C.CT血管成像提示右侧颈内动脉未显影，左侧椎动脉V4段动脉瘤；D.CT灌注成像提示右侧颈内动脉区域低灌注。
讨论
大部分急性主动脉夹层起病时表现为突发严重的胸背腹部疼痛，在这部分出现背部疼痛的患者中，诊断率非常高。以胸部疼痛表现的患者中，诊断率大约为80%；如果疼痛出现在其他地方，如胃上部区域的疼痛，则诊断率较低；但如果起病时无疼痛表现，则诊断非常困难。然而在临床中，有约5%～17%AD患者临床症状无疼痛表现，被称为无痛性主动脉夹层。虽然国内对主动脉夹层合并神经系统病变有相关研究，但尚缺少无痛性主动脉夹层以缺血性卒中或神经系统症状起病的相关报道。
主动脉夹层当主动脉夹层累及颈动脉或椎动脉时可出现前循环及后循环相应的症状。如累及颈动脉、椎动脉、脊髓前后动脉、根动脉、髂动脉等，可出现缺血性卒中或截瘫、单侧下肢无力疼痛、大小便障碍等表现。在A型急性主动脉夹层患者（TypeAacuteaorticdissection；TAAAD）中，大约6%的患者以卒中起病，这些患者往往年龄较大，且常常具有高血压病史，而胸部疼痛相对更为少见，而晕厥、休克和脉搏消失更为多见，往往具有更高的在院致残率和死亡率。
在无痛性主动脉夹层患者中，诊断非常困难，完善的临床问诊及查体非常重要，从而寻找更多的线索，如心脏杂音、脉搏不对称或消失等。然而研究表明只有15.1%出现脉搏消失，胸片和心电图对诊断的帮助亦不是十分明显，可分别有12.4和31.3%的患者出现阴性结果。在本组病例中，只有3例出现心电图异常和1例出现心肌酶谱指标升高，具有较低的敏感度，因此，进一步的影像学检查非常必要，如CT血管成像、血管彩超等。这也提示在怀疑主动脉夹层时，要及时进行影像学检查加以排除。
更加值得注意的是，由于主动脉夹层急性起病，患者到院时间较短，在这部分患者中如出现神经系统定位体征时，如进行溶栓治疗，可能会出现灾难性后果。目前指南没有明确对这类患者是否进行溶栓治疗，国内外文献仅少量AD患者进行溶栓的病例报道，但总死亡率高达71%。在年重组组织纤维蛋白原激活物（r-tPA）研究中发现有10例AD患者使用t-PA溶栓后死亡。这提示主动脉夹层患者溶栓后具有较高的死亡率，也进一步提示更为全面的溶栓前评估尤为重要，尤其要加强主动脉弓及心源性所致使的缺血性卒中。如遇胸痛或胸闷合并神经系统症状体征的患者，不符合卒中的发展规律或单用缺血性卒中无法解释时，要全面查体寻找线索，包括双侧血压测量、心音听诊、脉搏触诊、颈部杂音听诊等，及时进行影像学诊断或排除。
总之，在临床上，缺血性卒中或存在神经系统体征的患者，要警惕主动脉夹层的可能，在怀疑主动脉夹层时，要进一步检查加以明确或排除。
部分资料发表中国脑血管病杂志。
（第二军医大学附属医院李子付编辑报道，第二军医大学附属医院刘建民教授审校）
参考文献
文章参考：胡文娥，陈蕾，李子付等.以神经系统症状起病的无痛性主动脉夹层四例.中国脑血管病杂志，，(1)：37-39.
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