白癜风发病原因有哪些 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5924222.html01.分类鲜红斑痣属于脉管畸形——单纯性毛细血管畸形(CM)——皮肤和/或粘膜CM（又称葡萄酒色斑）。血管瘤与脉管畸形的分类单纯性血管畸形的分类02.发病机制毛细血管畸形（Capillarymalformation，CM）也称葡萄酒色斑（PWS），CM和Sturge-Weber综合征与体细胞GNAQ基因p.ArgGln突变有关，这与在先天性血管瘤中发现Gln突变不同。如在黑色素瘤中所见，GNAQp.GlnLeu和GNAQp.ArgGln在转染HEKT细胞后诱导ERK活化，但对p.ArgGln的作用比对p.GlnLeu温和。非典型CM患者有时伴有动静脉畸形（Arteri-ovenousmalformation，AVM），此类病变称为毛细血管畸形-动静脉畸形（CapillaryMalformation-Arteri-ovenousMalformation，CM-AVM）。CM-AVM是常染色体显性遗传，由RASA1基因种系突变引起，1/3的患者合并高流速脉管畸形。约半数CM-AVM患者可鉴定出RASA1突变，该类病变称为CM-AVM。RASA1突变导致功能丧失。在超过个CM-AVM家族中，报道了超过40个截短突变。根据表型异质性和外显率降低（98％），CM-AVM患者中RASA1基因种系突变为前提，在病灶组织细胞的等位基因处出现体细胞突变，使得RASA1基因的一对等位基因完全失活，所造成编码的蛋白质完全缺失。这一“二次打击”理论解释了CM-AVM为何会出现程度不同的高流速脉管畸形。RASA1编码RASp21蛋白激活因子1（pRasGAP），pRasGAP通过增强其较弱的内在GTP酶活性而使RAS失活。pRasGAP单独或通过膜联蛋白A6募集到受体酪氨酸激酶活化的细胞膜上。pRasGAP对于EC网络的组织，细胞生长、分化和增殖至关重要。此外，它通过与pRhoGAP或FAK16的相互作用而参与EC运动。pRasGAP还通过与AKT结合，保护细胞免于凋亡。因此，在CM-AVM1患者中，RAS/MAPK激活时间延长，可导致几种细胞行为的改变。目前，通过使用全基因组关联性分析，在RASA1基因突变阴性，但临床表现为CM-AVM的患者中，发现了第2种分子分型的CM-AVM病变，称为CM-AVM2。CM-AVM2由EPHB4基因种系突变所造成的功能丧失突变引起，患者在唇和上胸部周围具有典型的小毛细血管扩张，较少发生脑内快流速病变。EPHB4是在血管发育过程中优先在静脉EC中表达的跨膜受体，配体EphrinB2也是一种跨膜蛋白，在动脉ECs上表达。EPHB4主要通过RAS/MAPK/ERK1/2途径发挥作用，在与pRasGAP相互作用时发挥抑制效应，后者是EPHB4的直接效应物。因此EPHB4（CM-AVM2）或pRasGAP（CM-AVM1）的功能丧失具有类似的作用—激活RAS和MAPK/ERK1/2通路。03.临床表现葡萄酒色斑（port-winestains，PWS）为最常见的毛细血管畸形（Capillarymalformation,CM），又称鲜红斑痣，系先天性皮肤毛细血管扩张畸形，发病率为0.3％～0.5％，常在出生时出现，好发于头、面、颈部，也可累及四肢和躯干。表现为边缘清楚而不规则的红斑，压之褪色或不完全褪色。红斑颜色常随气温、情绪等因素变化。随着年龄的增长，病灶颜色逐渐加深、增厚，并出现结节样增生。部分严重的病变可伴有软组织和骨组织的增生，导致局部增大变形。可分为3型：①粉红型，病变区平坦，呈浅粉红至红色，压之完全褪色；②紫红型：病变区平坦，呈浅紫红至深紫红，压之褪色或不完全褪色；③增厚型：病变增厚或有结节增生，压之不完全褪色或不褪色。04.诊断及鉴别诊断单纯葡萄酒色斑根据病史、临床表现即可诊断。其组织病理学改变为真皮浅层毛细血管网扩张畸形，管壁仍为单层内皮细胞构成，表皮层及其周围组织正常。6月龄内患儿需与婴儿血管瘤区别，早期两者都可表现为红斑，但婴儿血管瘤有明确的增生过程，表现为可逐渐隆起且呈鲜红的颗粒状，而葡萄酒色斑在幼儿期均呈平坦的红斑，病灶成比例增大。发生在面部沿三叉神经分布的红斑，需排除伴有Sturge-Weber综合征（Sturge-Webersyndrome）。该综合征因病变侵及软脑膜，有8％的患儿在婴儿期即出现惊厥，因可导致智力障碍和神经功能损害，需神经内科干预。此外，70％的该综合征患儿可出现脉络膜受累，其中30％出现青光眼，早期眼科干预可避免失明。发生在肢体的葡萄酒色斑还需与KT综合征（Klippel-Trénaunaysyndrome,KTS）鉴别。KTS有三个临床特点：患肢大面积红斑、先天性静脉（淋巴管）畸形，以及骨和软组织增生肥大。另外，葡萄酒色斑还需要与毛细血管畸形-动静脉畸形（CM-AVM）鉴别，后者为家族遗传性，可伴有全身多发的红斑，同时伴有深在的动静脉畸形病灶。05.辅助检查葡萄酒色斑根据临床表现即可诊断，辅助检查主要用于鉴别综合征。Sturge-Weber综合征需通过增强MRI显示软脑膜的异常，还需眼压、眼底检查以筛查青光眼及脉络膜血管畸形。Klippel-Trénau-nay综合征的影响主要是皮下组织的增生，血管造影或MRI有助于发现深部静脉畸形。CM-AVM需要行CTA三维血管成像、增强MRI或血管造影来确诊AVM病灶。06.鲜红斑痣的治疗1.激光治疗利用血红蛋白吸收波段（～nm）的脉冲激光治疗，是目前葡萄酒色斑的首选治疗方法。需根据患者个体和病情、局部反应等确定治疗参数，剂量过大将导致热损伤和瘢痕。重复治疗需间隔1～2月。a)脉冲染料激光（Pulseddyelaser，PDL）常用nmPDL，脉宽0.45～20ms，需要根据光斑大小调节能量密度，能量密度8～15J/cm2；或nmPDL，脉宽0.45ms，能量密度5～7J/cm2；或～nm可调PDL，脉宽1.5ms。治疗终点为皮肤即刻出现紫癜。通常使用动态冷却系统或冷风冷却系统来缓解疼痛，及避免热损伤等副作用。b)脉冲倍频Nd:YAG激光波长nm，脉宽5～30ms，能量密度7～16J/cm2。需根据治疗反应由小剂量开始逐步增加，病灶颜色变暗呈灰紫色即为治疗终点。因nm激光穿透较浅，黑色素吸收较多，色沉较其他波长激光治疗更为常见。c)长脉冲Nd:YAG激光波长nm，脉宽1～60ms，能量密度30～J/cm2。因nm激光穿透深，可用于增厚病变的治疗。该激光治疗时不易出现紫癜，但瘢痕发生率较其他激光治疗高。d)长脉冲翠绿宝石激光波长nm，可用于增厚病灶，脉宽3～20ms，治疗后色素沉着和瘢痕发生率较PDL高。2.光动力治疗又称血管靶向光动力疗法（Vascular-targetphotodynamictherapy，V-PDT），是利用激光激发富集于畸形毛细血管内皮细胞中的光敏剂所产生的单线态氧，选择性地破坏畸形毛细血管网。该方法是继选择性光热作用治疗之后，另一靶向性强、疗效好、安全性佳，且无热损伤的治疗新技术。需根据患者个体和病情，制定个性化方案，主要参数包括光敏药物与剂量，激光参量与治疗量，以及治疗区规划等。①光敏药物：如血啉甲醚、血卟啉注射液等。按说明书进行皮试和静注，药量一般为2～5mg/Kg，给药后即予照光。②治疗光源：首选连续激光，如nm半导体激光或全固态激光等，其激发光敏药物效率最高；其次可用高频脉冲激光（准连续激光），如nm或nm铜蒸气激光等；再者可用nm半导体激光，其穿透深度更深，但需注意深层正常血管网破坏的风险。用有扩束或光束整形装置的点状光纤，要求光斑大、边界清、光强分布均匀（光强差≤10％）。非激光光源有发光二极管（LED）和强光（IPL）等，LED波长选择nm，可作为光动力学治疗的光源，但需设定特定的光照距离以保证光源的稳定性，IPL的激发作用和光束质量远不及激光，无法经光纤传输，难以准确测量输出光量，使用时需检测照射区的光强度及均匀性。③照光剂量：功率密度即照射强度一般为80～mW/cm2。照光时间15～40min，能量密度即照射光量为60～J/cm2。对特殊部位（如鼻翼、上唇、颏部、肢体等）应适当缩短照射时间，儿童患者需适当降低光照的功率密度。④用海姆泊芬后需避强光直射皮肤2～4周，用血卟啉注射液后约需避光1～3个月。⑤重复治疗需间隔至少2～4个月。⑥麻醉：成人患者可局部使用表面麻醉剂或口服/肌注止痛剂，对于不能耐受疼痛的成人患者以及儿童患者可选择在全麻下进行，减少治疗时的疼痛造成治疗部位的移动。3.非相干光治疗强脉冲光治疗（Intensepulsedlight，IPL），一般选用nm或nm的滤光片。需根据皮肤类型选择合适的能量密度和脉宽，同样需避免热损伤导致的瘢痕和疼痛等副作用。4.手术治疗对于非手术治疗无效的病例，可采用手术治疗来清除病灶，或改善外观畸形。a)直接切除缝合对于病灶较小的葡萄酒色斑，经多次非手术治疗无效，或既往治疗已形成瘢痕，或病灶已增厚，可考虑一期手术切除后直接缝合。对于切除后拉拢缝合张力较大时，可适当向创缘两侧皮下广泛分离，或延长切口线，动员邻近皮肤组织量，达到一期缝合。b)局部皮瓣对于按解剖亚单位分布的病灶，可考虑采用局部皮瓣转位修复，经一期皮瓣转位修复成活后，再行皮瓣修整以达到较好的外观。在皮瓣组织量供区充足的情况下，尽可能一并切除亚单位内正常皮肤，以确保亚单位的完整重建，达到较好的美学效果。c)皮片移植大面积葡萄酒色斑病灶切除后，创面采用中厚皮片或全厚皮移植覆盖，是最传统的、简便易行的方法。该方法适用于面部大面积病灶无正常皮肤供区提供修复者、年龄较大的患者，以及自身条件无法耐受其他修复方法的患者。该方法最大的弊端就是术后皮片的颜色和质地无法与受区匹配，尤其是面部，存在明显的色差和面具样外观。d)组织扩张面部皮肤质地具有特殊性，其他部位的组织移植后无法重现面部组织的特性。采用组织扩张的方法获取病灶邻近的局部皮瓣或带蒂皮瓣，来修复病灶，能获得与原位组织最接近的修复效果。e)预构扩张皮瓣通过单纯组织扩张所获得的扩张皮瓣并不含有轴形血管，皮瓣转移时将会受到随意皮瓣的血运规律的限制，转移和利用率都将受到很大影响。预构扩张皮瓣的核心是预先在扩张皮瓣内植入知名的血管束，构建轴型皮瓣，改善皮瓣血液供应，可减少皮瓣的坏死率。f)正畸正颌手术对于面部葡萄酒色斑合并的上下颌骨轮廓畸形，如骨骼肥大、咬??畸形，可联合正畸与正颌手术予以矫正。07.鲜红斑痣的光动力治疗光动力治疗（Photodynamictherapy，PDT），又称血管靶向光动力疗法（Vascular-targetpho-todynamictherapy，V-PDT）。该方法是利用特定波长的激光，激发富集于畸形毛细血管中的光敏剂而产生的单线态氧等活性物质，后者进一步选择性地破坏畸形毛细血管而达到治疗目的。V-PDT是继选择性光热作用治疗之后的另一靶向性强、疗效好、安全性佳的治疗新技术。需根据患者个体和病情，制定个性化方案，主要参数包括光敏药物与剂量，光源与激光治疗参数，以及治疗区规划等。①光敏药物：目前最常用的是海姆泊芬，该药治疗前无需皮试，药量为5mg/Kg（±5％），成人稀释至50mL，儿童（体重20Kg，）建议稀释至20mL，静脉推注（推注速度：成人mL/h，儿童60mL/h），一般给药后10min开始照光，20min内给药结束。②治疗光源：首选连续激光，如nm半导体激光或全固态激光等，该波长虽然不是该光敏剂的最强激发波长，但兼顾了较强的光动力激发效应和较深的组织穿透深度；还可用高频脉冲激光（准连续激光）；亦可选用nm半导体激光。但后者因穿透深度更深，存在破坏真皮深层正常血管网的风险。非激光光源有发光二极管（LED）和强光（IPL）等，LED波长选择nm，可作为光动力学治疗的光源，但需设定特定的光照距离，以保证光源的稳定性，使用时需检测照射区的光强及均匀性。无论何种光源，都要求光斑大、边界清、光强分布均匀（光强差≤10％）。③照光剂量：功率密度即照射强度一般为80～mW/cm2，照光时间为20～25min，能量密度一般为～J/cm2。应根据鲜红斑痣的分型适当调整光照参数。对于不同年龄段的患者也要微调光照参数，14岁患者功率密度一般采用80～85mW/cm2，能量密度为96～J/cm2。对于照光后10～15min，治疗区疼痛不明显的患者，可按5～10mW/cm2，5～10J/cm2适当上调光照参数。对特殊部位，如鼻翼、鼻唇沟、唇角等，需在照射半程后提前局部贴敷并缩短照射时间。整个光照过程中，需对治疗局部进行皮温测定，建议控制在39℃以内。④从注射光敏剂开始:全身皮肤需要避免阳光及强光直射2～4周。⑤重复治疗间隔期为:2-3个月。⑥治疗反应：治疗中可出现疼痛、烧灼感和瘙痒感；治疗后发生肿胀、紫癜，部分患者出现结痂，极少部分出现水泡，一般1-2周自行恢复。⑦不良反应：可自行恢复的色素沉着（30％左右）、极少的萎缩性瘢痕（0.9％）。
文章摘自：血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南（版）组织工程与重建外科杂志年10月第15卷第5期
查询往期文章方法：
①点击文章开头蓝色字体“麻醉MedicalGroup”
②进入
转载请注明地址:http://www.dqipm.com/zcmbjc/21861.html
