脑血管病王瑜玲教授隐匿的杀手脑小血管

医院神经内科王瑜玲教授对脑小血管病的临床表现、影像学评估、诊断与治疗进行精彩讲解~

脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。CSVD是临床上导致血管性痴呆（VCI）的最常见原因，可占VCI的36%~67%。

临床表现

起病隐匿表现多样

脑小血管病起病隐匿，表现多样，症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等；其认知功能障碍特征表现为记忆相对完整。

影像学评估

头颅MRI是最重要的手段

目前临床上无直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是最重要的手段，推荐常规序列：T1、T2、T2-FLAIR、T2*GRE、SWI和DWI，条件允许可进行DTI、FDG-PET、ASL等多模态影像学检查。

1、头颅MRI检查

新发皮质下小梗死：T1W1低信号，T2W1、DWI及FLAIR高信号。新发的皮质下小梗死患者发生痴呆的风险较皮层和小脑梗死高，提示小血管疾病起源的梗死比大血管疾病起源的梗死对痴呆的贡献更大。

白质高信号（WMH）：血管起源的白质高信号为T2或T2FLAIR序列汇总呈高信号。皮层下灰质或脑干的高信号不包含在内。

腔隙梗死：T1W1、T2W1及FLAIR低信号。可能为血管起源的腔隙梗死为圆形或卵圆形的位于皮质下的充满液体的腔隙（类似脑脊液）；直径在3~15mm，腔边缘高信号，多位于穿支动脉供血区，常与急性皮质下小梗死或出血部位伴行。

微梗死：脑微梗死直径为0.05~3.00mm，常规的MRI一般无法发现；微梗死急性期在DWI可表现为高信号，在表观弥散系数成像中则表现为低信号；7T-MRI超过3个脑微梗死的患者可出现认知功能下降，包括语言、视空间和执行功能。

脑微出血：在MRI中的典型表现为T2*GRE或SWI序列中可见的圆形或卵圆形小灶信号缺失（通常直径2~5mm），而在CT、FLAIF、T1和T2序列上不可见。脑淀粉样血管病是引起脑微出血的最常见病因。

血管周围间隙：T1W1低信号，T2W1高信号，FLAIR低信号。包绕血管、沿着血管走形的间隙，直径通常小于2mm，超过3mm为扩大的血管周围间隙。扩大的血管周围间隙发生率为16.2%，其使血管性痴呆的风险增加4倍多。

脑萎缩：脑小血管病中出现的脑萎缩主要是因为脑小血管病除了引起局部组织损伤，继发性引起远端脑组织的神经退行性改变。脑小血管病引起的脑萎缩是脑小血管病患者中出现认知障碍的预测因子。

2、其他影像学检查

弥散张量成像（DTI）：通过测量水分子扩散检测超微结构组织损伤；在脑小血管病患者中可出现DTI参数的异常，且与认知功能障碍和疾病进展相关。

动脉自旋标记（ASL）：ASL通过直接将血液磁标记为“内源性”示踪剂测量脑血流量；在脑小血管病认知功能障碍患者中，存在脑血流量的下降；ASL结合乙酰唑胺激发试验可以评估血管储备；对脑小血管病及其相关认知功能障碍的诊断价值和标准仍需进一步研究和探讨。

FDG-PET：在血管性认知障碍患者中，FDG-PET显示局部的皮层和皮层下的某些散在区域存在代谢减退，比AD更大程度地影响皮质下区域和感觉运动皮质，且关联区域的程度低于AD；但对这些结果的解释是有限的，仍需进一步研究。

诊断

虽缺乏统一标准但必须满足三点

目前国内外VCI指南中，均将脑小血管病作为分类或病因学诊断，缺乏统一标准但必须满足：

证实存在有认知功能障碍；

证实存在有脑小血管病；

确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素。

皮层下血管性痴呆的MRI标准：

广泛的脑室周围及深部脑白质损伤，广泛性的帽（平行脑室测量10mm）或不规则的晕（10mm宽，不规则边缘并延伸到深部白质）及弥漫融合性的白质高信号（25mm，形状不规则），或广泛的白质变化（无局灶性损伤的弥漫性白质高信号）及深部灰质的腔隙梗死（1个或以上）。

防治

预防和治疗并重

1、预防性干预措施

积极乐观的态度，良好的生活方式。如合理膳食、有氧运动、控制危险因素、控制情绪、认知训练、规律作息。

2、治疗血管性痴呆

抗痴呆治疗药物：胆碱酯酶抑制剂（Ⅱa级证据，A级推荐）；

美金刚：可改善轻中度血管性痴呆的认知功能，但在脑小血管病VCI中的作用仍需大样本临床试验（Ⅱb级证据，B级推荐）；

其他有循证医学证据治疗VCI的药物仍需进一步临床试验证实（Ⅱb级证据、B级推荐）。

编辑

董晓慧

审校

丁慧鑫

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