关注重疾险修订限定轻症赔付比例,甲状腺癌

来源：一财网

险种扩展可以提高保障程度，规范的标准化也有利于减少赔付环节的争议。

随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行重大疾病定义使用规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求。

保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（下称“《征求意见稿》”）开始向行业征求意见，以更好地保护消费者权益、进一步规范市场行为、有效防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展；扩展疾病定义范围,优化定义内涵。

根据《征求意见稿》，此次重疾定义修订有多项主要内容，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。此前，行业缺乏重疾险的统一定义和规范制度。为此，监管于年出台了《健康保险管理办法》进行分类；年，行业协会又发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生对第一财经记者表示，“十几年来，重疾发生率、人均寿命、医疗技术都发生很大变化，此前的规范已经有很多不符合现在的要求。此次修订不管对消费者还是公司以及对商业健康保险的健康发展都是有帮助的。”

六大修订内容

据不完全统计，此次《征求意见稿》的修订内容重点包括如下六个方面：

一是，建立了重大疾病分级体系，将重大疾病分成了“重度疾病”和“轻度疾病”两类；由原来的25种重大疾病扩充到31种。

二是，对轻度疾病进行了规范，限定轻度疾病保险金额不能超过所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。

三是，除了规范中定义的疾病外，保险公司可自行纳入保障范围的其他疾病必须满足两个条件：不得出现保障范围高度重叠的疾病，新增疾病发病率如果极低、需注明。

四是，恶性肿瘤重新定义：原位癌或不属于恶性肿瘤、甲状腺癌按照等级进行区分。

五是，明确轻度疾病，分为“轻度恶性肿瘤，较轻急性心肌梗死，轻度脑中风后遗症”三种。

六是，对于重大疾病的除外责任较修订前增加1条，对于被保险人自伤和自杀的除外责任进行了单独的表述。

消费者影响几何？

对于消费者而言，此次重疾定义修订影响有多大？保险行业协会相关负责人表示，修订后最重要的变化，一是保障范围进一步扩展；二是赔付条件更为合理；三是引用标准更加客观权威；四是描述更加规范统一。

此次《征求意见稿》将重大疾病分成了“重度疾病”和“轻度疾病”两类，在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。修订后，重度疾病包括28种，轻度疾病包括3种，总计31种。

实际上，此前很多保险公司的相关很多保险产品已经进行了轻重症分类，不过，由于没有行业规范，各险企的轻症重症标准并不统一。

朱俊生表示，这次对行业中已有的实践进行统一，让保险公司接下来在定义上有一个更准确的一个规范。对消费者而言，险种扩展不仅可以提高保障程度，同时规范的标准化也有利于减少赔付环节的争议，让标准更加量化，从而减少一些主观判断。

此外，在轻度疾病规范方面，《征求意见稿》规定，要求凡是重疾产品，保障的疾病数多于必保的6种，则需要保障三种轻度疾病，分别是“轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症”；保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的轻度疾病的保险金额不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。

这意味着，如果按照此次征求意见规定，轻症赔付比例或统一为20%，而此前行业中赔付比例为30%甚至更高比例的产品将迭代消失。

“轻症比例降了很多，规范实施后，原有产品接下来就面临调整。这会降低保险公司赔付责任，让保险公司的风险承担变得更低。另外，消费者的保费也会相应降低。”朱俊生称。

不过，重疾定义修改后对产品的保费会带来怎样的影响目前还不好判断。朱俊生认为，从此次修订内容来看，一方面，责任扩展等内容是倾向增加费率的；另一方面，又将责任进行区分，有利于降低费率。“从价格角度来讲，还要看公司最后基于新的定义规范推出的产品形态了。扩展责任范围、其他条件不变，有可能会带来费率提升；当然，也有相反的因素，重大疾病的分级体系的建立，有轻重症，费用赔付就会低一些。”

未剔除甲状腺癌

近年来，有关甲状腺癌是否应该剔除重疾引发业内广泛讨论。甚至在一段时间内，朋友圈都在流传“修订重疾条款修订将甲状腺癌踢出重疾,不能再获得%赔付,按照轻症来赔付”。

按照此前对于25种重疾的定义，甲状腺癌属于恶性肿瘤，出险即可以获得重大疾病保险金。但近年来由于该病治愈率高且早期手术费较低，导致重疾险赔付率升高。

综合多家保险公司发布的年理赔报告内容来看，重疾险理赔中的恶性肿瘤、心脑血管疾病依然占比很高，其中恶性肿瘤里甲状腺癌、乳腺癌、肺癌为高发癌症。

据悉，从去年起，监管开始就重疾险相关制度进行修订，一是《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(-)》，另一个则是《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》。

值得注意的是，此次修订没未剔除甲状腺癌，而是将甲状腺癌区别对待，根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。例如，I期甲状腺癌归入轻度重疾，同时限定轻度疾病保险金额，从而解决甲状腺癌高出险高赔付的问题。

保险业协会有关负责人表示，根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，我们引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

新华保险副总裁兼总精算师龚兴峰近日表示，重疾定义对于整个行业的发展还是非常积极的作用。对于一些高频、低费用的病种，比如甲状腺癌，这次都做了相应的变化。中国精算师协会也围绕新的重疾定义，在做相应的发生率表调整，从监管到行业，在整个重疾定义以及配套的发生率表等方面的工作还是比较扎实的，相信推出后对行业有一个积极促进作用。