中国卒中流行病学专项调查（NESS-China）结果于年1月4日在线发表于《循环》（Circulation）杂志，这是我国首次全国范围、有代表性的卒中现况调查研究。调查发现，中国卒中患病率在过去30年表现上升态势，农村地区尤为突出；卒中患病率、发病率、死亡率在中国呈现出由东北向西南的梯度下降趋势，东北部和中部地区最高。
成功开展如此大规模的现况调查研究，不仅揭示了中国卒中的流行病学状况，而且也展示了我国学者开展流行病学调查研究的实力。本报记者专访了全国脑血管病防治研究办公室主任、NESS-China主要研究者（PI）王文志教授以及首都医科医院副院长、神经病学中心主任、国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任王拥军教授，请他们分别分享了开展该调查研究的成功经验、解读了研究结果带来的启示以及下一步的研究方向等。
填补全国卒中流行病学数据空白
我国卒中流行现况“大”数据问世
□本报记者许景红
全国范围分层抽样调查
背后的故事国际标准的抽样设计创新性地组建调查队伍王文志教授：NESS-China是由科技部资助的国家“十二五”课题，在国家卫生计生委科教司以及疾病预防控制局的支持下，由全国脑血管病防治研究办公室和北京市神经外科研究所牵头，各省的合作单位来自两个系统（神经科、疾病预防控制中心）。
本次研究为了有全国代表性，分层抽样工作需要考虑抽取的东、西、南、北、中以及城乡地区的调查点应该均匀分布（调查规模如上图）。
本次研究在调查队伍的人员组织方面进行了创新，考虑将疾控中心人员与神经科医生的优势结合起来扬长避短（各地疾控中心有专门的疾病监测点，与当地群众因熟悉而可方便进行入户调查，而神经科医生则具备卒中专业知识的优势）。因此，组织了当地疾控中心人员（初筛组）和神经科医生（复核诊断组）两支队伍分别完成入户调查。首先由疾控人员进行初筛，符合条件者再由神经科医生进行卒中诊断及其流行病学分型的评判，这样的组织安排是顺利完成有效调查的有力保障。全国总共有余名疾控中心人员和余名神经科医生参与了本次调查工作。完善的质量管控措施
王文志教授：对于质控环节的管理，首要工作是保证标准统一。我们对相关调查人员进行了全国和各省范围的两级技术培训；对于卒中的评判，我们给出的统一评判标准是国际上通用的卒中流行病学诊断标准，与我们上世纪80年代开展的22省调查采用的诊断标准一致，具有可比性。卒中病例按照流行病学分类如下：缺血性卒中（IS）、颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、未分类型卒中（UND）。另外，我们对新发卒中给出了具体明确的定义，将其定义为调查时间点之前1年内首次发生（first-ever）卒中的患者；建立了严格的现场质控管理制度；集中各省返回的原始调查资料分两次录入，并根据一定比例进行人工抽查，反复确认，有疑问之处再次请调查人员重新入户完善数据收集等。
卒中患病率较30年前增加明显，尤以农村地区为著
数据的解读公众对脑血管病流行现状存在认识误区王拥军教授：研究发现中没有出现特别意料之外的结果，但是用实际数据表明了公众对脑血管病疾病负担存在认识误区。①之前有媒体说“脑血管病增长势头很吓人”、“脑血管病发病呈井喷之势”，但从本次数据来看，脑血管病增长势头在可掌控范围之内，尤其可以看到，城市脑血管病的死亡率在下降，由此也说明脑血管病在中国并非是不能遏制的。②公众通常认为脑血管病是“富贵病”，而全球70%以上的脑血管病其实是在发展中国家，本研究数据也显示农村脑血管病死亡率、患病率和发病率都比城市高，也表明脑血管病实际上是“穷人病”。在年进行的调查中，我国城市脑血管病发病率比农村高，考虑是两个原因：当时城市也很贫穷；农村更贫穷的时候感染是首要死因，因感染带来的早死“掩盖”了脑血管病。
从全球可以看到这样的趋势，一个国家或地区，在经济不发达时，脑血管病的死亡率、发病率超过心血管病，而经济发达后，心血管病的疾病负担就会超过脑血管病。就全国范围来看，中国现在是心血管病负担低于脑血管病，与美国相反，但就北京、上海、广州、深圳、香港等发达地区的城市而言，心、脑血管疾病负担的关系与美国相似。所以，我国农村地区脑血管病负担重，还是与经济地位低下有关，预防跟不上，血压控制也不理想。今年关于全球个死因的调查研究发现，年卒中死亡万人，比10年前增加了32万人，分析后发现主要原因不是医疗问题，而是人口基数的增加和人口老龄化。未来卒中的患病率和总死亡人数还会增加，这是源于人口基数增加和人口老龄化，无需紧张，医疗技术的进步在未来的作用是推迟脑血管病发病时间，控制血压是最重要的方面，当前中国卒中平均发病年龄比西方发达国家提前10年。
在农村地区，血压防控是重点
王拥军教授：在美国，脑血管病死亡率已下降到第4、5位，并且年以来这种趋势一直如此，并没有明显的拐点，通过对过去年的卒中流行病学数据进行回顾，在13个危险因素中发现了两个因素与卒中死亡率降低有关——控制血压（在过去的50年，美国人平均收缩压下降了9mmHg，其下降幅度和趋势与脑血管病死亡率下降高度一致）。另一个相关因素是美国对脑血管病研究投入的增加。而本研究数据同样也显示，高血压是卒中最主要的危险因素，我国城市卒中患者的死亡率下降，也是因为在高血压防控中取得了成效。为了改善农村脑血管病的疾病负担，从防控角度而言，下一步应将脑血管病防控重心下沉，把防控重点落到县级及以下医疗机构（脑血管病防控的第一战线），而如何将宣传和健康教育资源下沉到农村，这可能是国家战略下一步需要进行的布局。为了使脑血管病疾病负担的上升态势得到控制，中国防控策略应是“一个中心、两个基本点”：“一个中心”是降低我国脑血管病的危害，“两个基本点”分别是在一级预防中有效控制血压，在二级预防中有效管理非致残性脑血管病。卒中患病率、发病率、死亡率呈现出由东北向西南的梯度下降趋势
数据的解读出现梯度趋势的原因推测王拥军教授：本研究发现，无论是患病率、发病率还是死亡率，都呈现明显的从东北向西南的梯度下降趋势，具体原因还不明，推测有如下3类原因。①与环境相关。全球表现的趋势是越远离赤道，卒中发病率越高；越往北，越接近高寒地带、高海拔地区，死亡率会更高。②与生活习惯相关。如，北方人爱吸烟，冬季户外活动少。③与不同地区的基因背景有关。近几年，全球一直在探讨卒中带（strokebelt）这个概念，已发现脑血管病负担在全球范围来看具有很强的种族特异性，而中国是多民族国家，由此推测在中国可能也存在这种情况。流行病学调查研究只是提供线索，下一步需要开展深入研究等来阐明这3个假说是否成立。关于气温以及其他气候环境条件对卒中的影响，我国专门在高寒地区启动了一项研究；本研究数据将会被纳入国家大数据平台，在十三五期间，将会利用与其他大数据（如各省份的年平均气温、温差、供暖时间等）的对接探讨环境与脑血管病的关系；种族关系更复杂，要等待精准医学队列启动后才能检测基因相关的信息。静息性卒中如何管理在该研究中，研究者还发现，19.9%的受调查者存在CT/磁共振成像（MRI）证实的无症状的腔隙性脑梗死。因为这类人群未表现急性卒中的临床征象，因此在计算卒中患病率和发病率时被除外，但是这类人群数量大，而且将来可能发生认知功能受损。
王拥军教授：在脑血管病防控中，有两个无症状问题（即无症状脑梗死、无症状颈动脉病变）未解决，这两个问题都是当前比较大的话题。美国在年发布了两个无症状脑血管病的重要指南，中国还没有相关指南。从美国指南中可以清晰看到，当前还没有研究证据提示应该对无症状脑血管病采取何种管理措施。无症状脑血管病是我们研究的盲区，不同的国家证据也可能不同，在将来的研究中，我国首先要建立无症状脑血管病的队列，与普通人相比，探讨脑血管病发生率是否增加，如果增加，接下来则是找出高危人群并建立预测高危人群的模型，再下一步才是进行干预措施的研究。在没有研究证据前，不应对这部分人群进行过度诊疗。来源：《中国医学论坛报》年1月12日C6～C8
（编辑
许景红；美编
江丽仙）
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