?刘鸣
撰写
吴波刘鸣（医院神经内科）
编辑
刘浩生
年仍旧是追寻生命科学真谛脚步不停息的一年，我国在神经病学脑血管病研究方面取得了多项进展。本文将对过去一年我国脑血管疾病主要进展进行简要总结。
临床研究部分
1.卒中流行病学调查数据更新
中国国家卒中筛查调查（CNSSS）是一项仍在进行之中的全国范围内以人口为基础的流行病学调查项目，该项目截至年更新了中国40岁以上卒中人群包括患病率、发病趋势、致病危险因素等流行病学数据。结果显示，—年，中国卒中发病率迅速增加，由年的/10万上升至年的/10万；病死率基本平稳；患病人群有年轻化趋势。危险因素的评价显示，与卒中关系最密切的是高血压，其他还包括家族史、血脂异常、心房纤颤、糖尿病、缺乏锻炼、吸烟及肥胖。这些信息强调了对于高危人群代谢方面或生活方式采取临床和行为干预的重要性，可以减少卒中的发生。
2.卒中相关危险因素补充
除了像高血压、糖尿病、血脂异常等常见的脑血管病危险因素，不少研究把目光投向其他方向。对中国卒中一级预防研究（CSPPT）的事后研究发现，血同型半胱氨酸水平下降与首次卒中发作的减少显著相关。因此，同型半胱氨酸这一指标也可能作为临床中使用叶酸治疗以降低卒中发生的指征之一。另外，一些研究深入结合生活习惯细节和生态环境因素，比如，有研究表明，除帕金森病、痴呆、肿瘤、头部外伤等患者以外，可能的快速动眼期睡眠行为障碍与卒中发生（包括缺血性和出血性）相关；荞麦等谷物饮食结构可降低缺血性卒中发生；暴露在细微悬浮颗粒（即PM2.5）环境中可能增加缺血性卒中的发生率等。而对于已经发生卒中的患者，部分研究也进一步探究了再发卒中的危险因素。来自氯吡格雷在急性非致残性脑血管事件高危患者研究（CHANCE）的数据分析表明，对于轻型卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，多发梗死灶、颈内动脉狭窄是增加患者90d缺血性脑卒中复发的危险因素。对中国急性卒中患者异常血糖管理登记数据分析显示，胰腺β细胞功能异常、胰岛素抵抗与非糖尿病急性脑梗死患者的不良临床结局相关。
3.溶栓治疗进展
随着重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶，rt-PA）在急性脑梗死患者静脉溶栓中的应用，我们观察到溶栓治疗获益的同时，也伴随着颅内出血的风险。在对卒中强化高血压和溶栓治疗研究（ENCHANTED）的二次分析中，针对急性缺血性卒中患者低剂量阿替普酶和标准剂量阿替普酶治疗进行了比较。其结论发现，无论亚洲人群还是非亚洲人群，低剂量（0.6mg/kg）与标准剂量（0.9mg/kg）阿替普酶与不良结局或功能性结局并无明确优劣关系，低剂量阿替普酶与更低的症状性颅内出血风险相关，但这一差异并未达到统计学意义。
对于接受溶栓时已经在进行抗血小板治疗（APT）的患者，考虑到溶栓治疗可能增加其症状性颅内出血的风险，研究者比较了ENCHANTED研究中事先APT患者不同剂量阿替普酶溶栓的效应。结果表明，对于事先接受APT的急性缺血性卒中的患者，低剂量阿替普酶较标准剂量可能改善溶栓治疗结局。
4.抗血小板治疗药物进展
（1）阿司匹林或替格瑞洛治疗急性卒中或短暂性脑缺血发作及患者临床结局（SOCRATES）研究年发表在NEJM上的一篇研究指出，SOCRATES研究最终为阴性结果，即替格瑞洛降低90d时卒中、心肌梗死、死亡并不优于阿司匹林。由于亚洲人群在人口学、流行病学和疾病特征方面的特殊性，研究者对SOCRATES研究中的亚洲人群中又进行了进一步研究，其结果发现，亚洲人群中主要终点事件的发生率较高（10.6%vs5.7%；P0.01），亚洲人群中替格瑞洛相对于阿司匹林的疗效与安全性，与非亚洲人群是一致的，替格瑞洛有降低卒中、心肌梗死或死亡的趋势。
此外，对SOCRATES研究还进行了其他亚组分析：对于急性卒中或TIA合并同侧动脉粥样硬化性狭窄的患者，替格瑞洛预防90d时卒中、心肌梗死、死亡发生率方面优于阿司匹林。另外，虽然替格瑞洛不优于阿司匹林的阴性结果亦见于SOCRATES研究中不明来源栓塞性卒中（ESUS）患者，但ESUS患者的亚组，即ESUS合并动脉粥样硬化性疾病（指同侧动脉狭窄＜50%或主动脉弓粥样硬化）的患者对两种抗血小板药物具有异质性——该组中替格瑞洛预防90d时卒中、心肌梗死、死亡方面优于阿司匹林（异质性P=0.04）。这就提示我们找到卒中发生机制及病因，对安全有效治疗、降低卒中再发生很重要。
（2）血糖控制对携带细胞色素酶P（CYP）2C19基因变异型的TIA或急性轻型卒中患者氯吡格雷治疗效果影响研究由于氯吡格雷的抵抗基因在抗血小板治疗中存在影响，年发表在JAMA上关于轻型卒中或TIA与CYP中的CYP2C19等位基因功能缺失患者在氯吡格雷疗效的研究中指出，携带CYP2C19功能缺失等位基因降低了急性缺血性轻型卒中或TIA患者氯吡格雷治疗的临床效果。而此项研究除了得到上述关于基因型影响的一致结论外，还强调了只有在糖化白蛋白正常（血糖控制好）的情况下，双抗（3.5%）较单抗（14.7%）更好地发挥降低卒中再发的临床疗效。
5.抗凝治疗进展
来自香港中文大学的一项时间跨度为15年的研究表明，在过去的15年，房颤相关卒中或TIA随时间连续增加了至少2.5倍。而房颤相关卒中或TIA主要发生于未抗凝治疗的患者，且年龄越大风险越高。这就迫切需要一些针对老年人、低收入人群等更优化的抗凝治疗方案。近年不乏关于传统经典的抗凝药物华法林和新型抗凝药物之间的对比研究。一项研究通过荟萃分析旨在比较利伐沙班、达比加群、华法林对心房纤颤患者卒中预防作用效果及安全性。该分析纳入7项相关研究，结论显示，在房颤患者中，利伐沙班和达比加群预防卒中的疗效类似，但优于华法林；在各种原因所致死亡、胃肠道出血方面，利伐沙班较达比加群发生风险更高；利伐沙班与华法林在大出血风险方面比较，前者较后者胃肠道出血风险增加，而颅内出血风险降低。
6.脑出血预后相关研究进展
（1）脑出血患者强化降压试验（INTERACT1和INTERACT2）延伸研究INTERACT1及INTERACT2是对脑出血后血压控制治疗方案的探寻，对来自INTERACT研究的患者[发病6h以内、收缩压在~mmHg（1mmHg=0.kPa）]，近期研究主要集中在与脑出血患者预后相关的因素上。比如，有研究对脑出血的位置进行分析，发现与不良预后相关的脑出血位置在内囊后肢、丘脑和小脑幕下；其中与死亡、严重残疾和欧洲生活质量量表（EQ-5D）低评分关系最为密切的出血位置在丘脑和内囊后肢。再如，有研究探究了延迟脑室内出血（dIVH）与预后关系发现，与dIVH相关因素包括事先使用华法林抗凝、基线NIHSS评分高（≥15分）、脑出血体积较大（≥15ml）、脑出血血肿扩大和前24h收缩压高；在急性的小到中等体积的脑出血患者中，dIVH与不良临床结局独立相关。（2）脑出血患者早期血肿扩大征象为预测脑出血早期血肿扩大和不良预后，继提出混杂密度征、黑洞征，同一研究者于年再次原创性提出“岛征”，作为一个可信度高的CT影像标志物独立预测脑出血患者早期血肿扩大及不良预后，从而作为治疗性干预的警示。该研究对岛征定义为：（1）存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离；（2）存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连。散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主血肿分开。与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。
基础研究部分
基础部分主要北京白癜风治疗医院哪家最好白癜风丸价格
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