浅谈缺血性脑血管病急性期的治疗

一、缺血性脑血管病的一般处理

1.吸氧

低氧血症患者应给予吸氧，如存在气道障碍可考虑气管插管或者切开及辅助呼吸。积极的吸氧有利于改善缺血区神经细胞的缺血缺氧状态。

2.体温处理

发热患者明确原因，如为感染应予以抗感染治疗；对体温高于38℃患者予以降温措施。研究证实亚低温治疗对于缺血性脑組织具有较好的神经保护作用。

3.血压管理

24小时内血压升高患者应谨慎处理，如血压持续升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗。既往高血压患者，如病情平稳，脑卒中24小时后恢复使用降压药物。脑卒中后低血压患者应积极寻找原因，并针对性处理。

4.血糖控制

高血糖对脑卒中预后不利，应加以控制。但目标血糖控制多少尚无共识，但一般血糖超过11.1mmol/L，给予胰岛素治疗。低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,影响预后，故应尽快纠正低血糖，如血糖低于2.8mmol/L给予高糖口服或注射治疗。

二、特异性治疗

1.溶栓治疗

溶栓是急性期最有效的恢复血流措施，尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前应用的主要溶栓剂，最新《中国急性缺血性脑卒中治疗指南》将静脉溶栓时间窗从3小时延长至4.5小时,动脉溶栓时间窗为6小时。具体推荐意见如下：

①缺血性脑卒中3小时内（I级推荐，A级证据)和3~4.5小时（I级推荐,B级证据)

应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓。方法:rt-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉滴注,其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时应严密监护患者（I级推荐，A级证据)。

②发病6小时内的缺血性脑卒中

如不能使用rt-PA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据万-万IU，溶于生理盐水~ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者（II级推荐,B级证据)。

③发病6小时内由大脑中动

脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，医院进行动脉溶拴（II级推荐,B级证据）。

2.抗血小板聚集

指南推荐意见:

①不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林~mg/d（I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50-mg/d）。

②溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（I级推荐.B级证据）。

③对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(III级推荐，C级证据)。

3.抗凝治疗

推荐意见:

①对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据)。

②关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险效益比后慎重选择（IV级推荐,D级证据)

③特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24小时后使用抗凝剂（I级推荐.B级证据)。

4.降纤治疗

推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐,B级证据)。

5.扩容治疗

Cochrane系统评价并未发现血液稀释疗法对缺血性脑卒中患者近期或远期病死率及功能结局有显著影响，一般不推荐扩容治疗（II级推荐.B级证据)。但对于低血压或者低灌注所致脑梗死可考虑扩容治疗。

6.扩张血管治疗

对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗（II级推荐,B级证据）。

7.神经保护治疗

目前国内应用的神经保护剂中，相对具有一定循证医学证据的主要为胞二磷胆碱和依达拉奉。

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