脑血管痉挛之战1前世今生

回想医院神经外科研究所，赵雅度副所长让我研究蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛。当时的理解是欧洲北美和亚洲的日本人有脑血管痉挛但中国人却少有报道（因为那时绝大多数病人不做造影），只知道动脉瘤破后两周是危险期，大概预防再出血。国内当时好像只有苏州大学等少数人研究脑血管痉挛，还是从日本回来的。我因此决定出国进修学习研究脑血管痉挛，赵雅度为我写了推荐信。年去了加拿大的Edmonton投师于BryceWeir门下。Weir是脑血管痉挛研究的顶级大师，他说很多人不信脑血管痉挛但一做造影就信了。但他说在90年代北美已经很少见严重致死的脑血管痉挛了。年北欧的JuhaHernesniemi告诉我他自己的病人单纯因脑血管痉挛致死的大概在3%左右。年日本全国平均因脑血管痉挛致脑缺血的是15%，医院是3%，死亡率则更低了。当时（-）脑血管痉挛的定位是大血管在蛛血发病后四至七天开始脑血管痉挛，是一种迟发性病理性血管收缩，血管扩张剂无效，造影上能证明，而且十天多后自动恢复。不是发病两天之内因脑肿胀而死的病人，这应该是早期脑损伤。也不是早期的因介入机械刺激或其他原因造成的可逆性脑动脉收缩。对迟发性脑血管痉挛一直没有药物治疗，临床上依赖扩容升压，清除血块或做脑脊液引流，对局部狭窄可以球囊扩张。尼膜通在北美和Fasudil在日本对病人预后有帮助但不直接也不持续的拮抗血管造影显示的痉挛。所以，当时的蛛血大师们都认为一旦减少血管痉挛，病人预后会明显改善。我在年对脑血管痉挛开始失去兴趣，原因是无法在动脉模型上复制脑血管痉挛引起的脑缺血表现。各种动物，从猴子，狗，兔子到大小老鼠，只要脑血管表面上有血块，都会产生痉挛。但动物没有脑缺血表现，也无脑梗死。另外即然60%的蛛血病人死于发病后前三天，研究早期的脑缺血，颅内压增高，脑水肿似乎更重要。因此在年我把蛛血的前72小时的脑损伤叫早期脑损伤。加拿大的RobertLochMacdonald在年主持了内皮素拮抗剂Clazosentan的临床试验，在年土耳其伊斯坦布尔第九届脑血管痉挛会议上他报道Clazosentan成功的预防了脑血管痉挛的产生但临床预后并无改善，死亡率反而增加了。Macdonald对试验修改后再试，几年后得到相同的结果。拮抗脑血管痉挛对部分病人有明显改善，但对所有病人的总的预后没有帮助。脑血管痉挛的临床试验对很多药物公司来说是灾难甚至是坟墓。年时有个公司在美国密执安洲叫UpJohns，投入巨资做了个大规模的临床试验，抗脂质氧化造成的细胞损伤。结果试验最终是阴性结果，UpJohns因投入大量资金而宣告破产。十几年后我与当时的临床试验总主持EdwardHall（他因此丢了工作重回大学做研究）讨论了这个试验，我们推测如果把治疗时间提前去治疗早期脑损伤没准会有不同的结果。在Clazosentan试验失败后，大家发现脑血管痉挛并不是像前辈们认为的是影响蛛血病人预后的最重要的因素。更多的人开始观注我提出的早期脑损伤的理论。在提出一个新理论才两年就有临床试验结果间接支持，当时真的感叹南宋朱熹的诗：“半亩方塘一鉴开，天光云影共徘徊。问渠哪得清如许，为有源头活水来”。在年欧美SAH学者有了共识，建议在临床试验中不再使用脑血管痉挛一词，因为脑血管痉挛与脑缺血关系不明确，预防脑血管痉挛对预后意义不大。蛛血后脑缺血应该由CT和MRI诊断（而不是传统的造影和TCD），临床使用GlasgowComaScale来衡量（针对早期脑损伤的临床评估标准已经有人在研究了）。脑血管痉挛的国际会议也在年由美国辛辛那提的MarioZuccarello改名为蛛血后的神经血管病变会议。在年的第十一届蛛血会议上Zuccarello为我颁发了蛛血研究的第一个终身成就奖，因为蛛血研究的方向开始改航了。可以说脑血管痉挛的前世是蛛血引起脑血管痉挛，而痉挛导致病人死残，这个概念从50年代延续到年，被几乎全体蛛血研究大师们所接受。脑血管痉挛的今生是蛛血引起多种脑损伤包括血管痉挛，而导致病人死残。一字之差，失之千里。当然从理论到具体的医疗实践，路还很长，应了中国楚人屈原的古句：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。“俯仰无愧天地，褒贬自有春秋”。明年十月我将在洛杉矶举行第十四届蛛血国际会议，需要进一步推动蛛血后的早期脑损伤和晚期脑缺血机理与临床试验的研究，希望能看到中国学者参加。

Photos:Weir,Hernesniemi,JCBFMpaperwithfirstauthorGenKusaka,Macdonald,Hall,Strokepaper,Zhang.