1什么是医患共同决策
医患共同决策（shared-decisionmaking,SDM）是指医疗决策过程中，将患者纳入这一过程，医生和患者在医疗决策的各个环节就某一医疗决策的多种选择的利弊进行充分沟通，结合患者个人选择喜好、社会文化背景、教育经济水平等多方面因素，最终医患双方做出共同决策。
目前临床实践中，多数情况下医生根据已有循证医学研究证据、临床指南或专家共识等科研对“某一类”患者做出临床决策，但是由于每一个临床患者本身的复杂性，这种临床决策很难细化到“某一个”患者。例如指南中的ⅠA类证据没有给医生提供太多的考量空间，一旦患者符合标准，医生通常在患者或家属知情同意后，直接按照指南推荐的方法做出相应决策[1]。按照急性ST段抬高型心肌梗死指南，对于超过90%的此类患者，如果没有禁忌证，应长期服用β受体阻滞剂和他汀类药物，然而很多研究却表明仅有50%患者依从上述“最佳决策”[2-3]，药物治疗依从性下降直接导致预后不佳[4]。对患者依从性降低的原因进行分析可以发现，患者未能真正参与到决策过程，仅依靠知情同意很难保证患者在医疗决策后长期坚持治疗。每个患者因其不同的社会经济文化背景、既往医疗体验和医疗常识、家庭成员影响和个人偏好等[5]，即便患者了解这一决策的意义，也会因为未能与医生进行各种选择利弊的充分沟通，出于个人因素坚持选择不遵从医嘱。而对于指南中推荐等级为Ⅱa或Ⅱb且证据等级较低的诊疗策略，医患双方均要面临一个抉择难题，医生需要根据患者的实际情况考量采用某种疗法的利弊，但目前决策评估体系通常仅从病变本身出发，并未将患者社会背景、文化情况、经济水平、家庭因素等综合考虑，医生和患者在评估同一疾病决策选择时难免角度不一，尤其合并多种临床状况或临床疾病时，如果医患双方信任，则有可能医生占据主导决策地位，反之则可能医生选择放弃决策意见，将选择权完全推给患者。而SDM作为医疗决策模式的一个很好补充和改进，将患者引入医疗决策过程，并发挥患者的主观能动性，与医生共同分析讨论病情，最终共同做出决策。SDM更多适用于某一临床决策有多种选择，而多种选择的利弊相当，而医生将每一种选择的利弊充分与患者进行沟通，让患者了解这些选择的利弊后考虑清楚，再与医生一起讨论并最终完成决策。比如冠心病多支血管病变患者，根据SYNTAX评分32分，如果选择进行血运重建，介入治疗或者外科手术治疗风险相当，两种方式各有利弊，进行临床决策则除了考虑病变本身危险程度、介入治疗和外科手术风险外，还应该考虑术中术后并发症、术后药物应用种类、时间和副作用情况、总体医疗支出与医保支付比例、家庭总体收入与其他家庭成员健康情况、患者年龄及合并疾病、社会背景及工作情况等因素，而每个患者对于后面非医疗因素考虑完全不同，而医生则可能考虑冠状动脉病变是否合并慢性闭塞性病变（chronictotalocclusion,CTO）、心脏功能情况、是否存在缺血临床症状与检查结果、合并其他重要脏器如肝肾功能情况、合并其他疾病如恶性肿瘤进展情况、患者年龄或生存状态如高龄、卧床等具体情况，医患沟通交流过程则是上述问题的讨论、评估，对每一个利弊进行分析，最终选择介入治疗还是外科手术治疗。在临床共同决策中，也会出现不做选择的情况，同样上述患者可能由于患者暂时没有临床症状，既往没有心肌梗死病史，病变没有合并CTO，心脏功能好，患者经济状况差等原因选择放弃血运重建治疗，而仅选择药物治疗，这其实也是一种临床选择。更为重要的是，经过SDM，患者对医疗过程的满意度提升会加强医患间信任，增强患者参与其后治疗的积极性，医患双方共同认同的诊疗决策会在其后的临床诊疗过程中得以遵从，很好改善患者对疾病和治疗本身产生的并发症、副作用的恐惧、抑郁等心理因素对疾病诊疗进程的影响[6-13]。
SDM过程需要具备以下要素[5]：（1）明确有哪些需要做出临床决策的情况；（2）确认所有适于该临床情况的不同决策选择；（3）告知患者每种选择的获益与风险；（4）接受患者表达的期望与顾虑；（5）医患双方共同商讨每一种选择的利弊，沟通每一种选择下医患存在的具体冲突，并解决冲突，达成一致意见；（6）双方共同做出决定并实施决策方案。在临床实践中，只有包含上述各个要素，才能定义为医患共同决策模式。
如果将SDM应用于传统诊疗模式中，医生不仅需要足够强的专业背景，还需要充分了解患者的社会背景，例如家庭、职业或其他社会责任，此外还需要理解患者的就诊目标、价值观以及医疗偏好，这样才能设身处地站在患者或者患者亲属角度分析病情并提出建议。但在短短十几分钟到几十分钟内让医生对一个素不相识的患者了如指掌很难实现，而在中国现有医疗资源严重不足，医疗体系不完善的情况下，更难于实施传统诊疗模式下的SDM。我们团队之前的研究也表明，中国患者无论其受教育程度高低，由于缺乏医学基本常识和医疗素养，在医患沟通中需要花费大量时间就某一疾病或某一诊疗涉及的检查、药物进行额外时间的交代，而这有可能使得SDM时间过长，过多的沟通反而可能弱化SDM本身需要沟通确认的主要问题，导致最终患者决策与医生决策冲突增加[14]。因此,借鉴国外已有成熟模式，跳出传统的“医生说患者听”的模式，SDM可以采用的模式包括[1]：一是医患互动式，医生针对患者的病情列出所有临床选择并说明各自利弊，患者可以随时提问，并结合自己的情况与医生充分讨论；另外一种模式则是在诊疗过程中有“中间人”在场，“中间人”是患者所信赖的人，并有一定的医学背景，这样不仅了解患者的背景，还可以将医生所述的临床证据反馈给患者,“中间人”作为信息的中转站，可以减少医患之间商讨过程中遇到的矛盾。但是，在SDM过程中，即便医生经过培训，但因交谈内容中需涉及到多种治疗方案及其各自利弊、费用、预后以及患者诉求等诸多方面，医患之间仍存在很大的信息鸿沟，为了更清楚交代临床决策不同选择利弊，减少医患沟通中不一致性，减少SDM时间，决策工具（decisionaids,DAs）发挥重要作用[15-16]。
从20世纪90年代初提出SDM概念至今，已有超过种DA应用于临床[17]。一项纳入了项RCT研究的系统回顾结果显示，利用DA可显著提高患者对临床决策的认知水平以及满意度，但对临床结局、治疗依从性等方面的影响尚不一致[17-18]。传统DA并非用于SDM诊疗过程中，而是多数由患者在候诊过程中或在家自行使用，因此并不能达到所有信息共享的目的[19]。很多DA设计存在一些缺陷，并没有基于最新临床证据且缺乏基于这一决策患者群的调查意见[20]，DA语言过于专业，篇幅比较大，临床实践过程中医生使用并不方便，患者难以理解导致使用率不高[21]。针对这一问题，由Montori教授及其团队设计的一系列新型DA[22]，以容易理解的图表形式，提炼简化某一疾病临床决策医患 SDM最早应用于肿瘤诊治决策领域，其后包括重症、急诊、内分泌、骨科、普外科、风湿免疫、血液科、神经科、全科医学、护理、心血管等多个学科也将SDM应用于临床实践，尤其对于利弊相当的临床决策不同选择的临床研究，由于采用SDM方式进行分组，可以更符合临床研究伦理学要求。国外有关心血管疾病临床决策相关研究也已经涉及多个亚专科疾病治疗策略选择。
2.1房颤患者抗凝策略选择
房颤最重要的并发症是脑卒中，评价不同房颤患者脑卒中风险的评分系统可以帮助医生选择抗凝策略，然而抗凝药物选择必然面临药物导致出血风险增加和药物降低脑卒中带来临床获益之间的利弊权衡，因此，房颤患者抗凝治疗前需要进行出血风险和血栓形成风险评估。当两者风险相当时，这部分患者如何选择抗凝策略成为SDM应用的“最佳场景”。SDM模式年已首次应用于房颤诊疗策略[24]，该研究纳入名房颤中低危卒中患者，比较使用决策工具进行SDM与常规诊疗模式后患者对不同治疗方案的理解程度、决策能力及6个月后使用阿司匹林的依从性，结果显示SDM有助于提高患者对不同疗法获益及风险的理解，并使他们做出更确定的临床决策，但两组间药物依从性未见显著性差异。其后不同西方国家研究团队进行的有关房颤患者抗凝策略选择的SDM研究均提示SDM能够提高患者对疾病和治疗方式认知，增加决策满意度、减少决策冲突，但是否能够提高药物依从性及改善预后尚缺乏相关研究支持[25-29]。然而，上述研究也存在一定问题。首先，纳入患者均选择持续性或持久性非瓣膜病房颤患者，未纳入全部类型房颤患者。同时，研究中经过SDM过程，患者决策选择使用华法林的比例反而降低，与现有指南建议首选药物策略并不相符，但房颤最新诊疗指南中也提到抗凝策略制定需要SDM[29]。此外，随着更多新型口服抗凝药的出现，房颤卒中评分系统的更新，房颤治疗选择多样化，临床决策也更加复杂，上述基于早期抗凝策略下SDM研究结果同样需要重新评价[30]。而美国梅奥诊所心内科正在进行应用新的DA开展“华法林选择”系列研究，将可能回答上述疑问。当然，样本选择方面也应注意纳入新发房颤患者、房颤合并冠心病等，以评价这部分患者抗凝治疗策略选择与预后的关系。
2.2室性心律失常患者ICD选择
埋藏式体内心律转复除颤器（ICD）是降低恶性心律失常导致心脏性猝死最有效手段，然而植入手术风险、装置故障、患者心理负担以及临终前可能带来的影响等导致植入ICD存在一定弊端[31-33]。此外，ICD植入后还面临更换电池时机、去除ICD等选择，因此，ICD选择成为一个需要SDM的问题[34]。一项纳入25项应用SDM进行ICD选择的RCT研究的系统回顾结果发现，影响患者决策的三大因素分别是患者对ICD了解程度、决策偏好以及对生命质量的期望度[35]。但是，目前临床实践中医患沟通最大问题是医生一方多认为患者已经充分理解ICD相关知识和必要性，实际情况却是患者对ICD仍存在很多误解，包括不理解ICD功能、过高评估ICD获益等，医患之间ICD信息不对称成为ICD抉择的最大障碍，因此有必要对现有DA进行改良，同时需要更多RCT研究提供DA所需的循证医学证据支持。
2.3冠心病患者PCI选择
多数研究显示与最佳药物疗法（optimalmedicationtherapy，OMT）相比，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）并未降低稳定性冠心病患者心源性死亡和心肌梗死风险，但多数患者认为PCI是一种能够“救命”的治疗方法[36-37]。一项将SDM应用于中低危稳定性冠心病患者的RCT研究结果显示[38]，通过使用PCI决策工具，能够理解PCI和OMT疗效相当的患者比例明显高出常规治疗组（60.3%vs.39.6%，P=0.），但对最终决策质量并无显著影响，这可能与医生SDM实施过程质量存在差异有一定关系，而梅奥诊所相关团队正在对所有PCI选择过程的录像资料进行SDM质量评估，确定哪些因素可能导致这一结果。而同一团队正在进行的急诊中低危胸痛患者临床决策的临床试验将为SDM在急诊胸痛患者决策流程确定提供临床证据[39]。
2.42型糖尿病患者他汀类药物应用选择
尽管指南推荐存在心血管病风险的患者使用他汀类或其他降脂药物，但在患者不了解他汀降脂外作用及他汀应用风险的情况下，目前仍存在高风险患者用药不足、低风险患者用药过量以及患者依从性差等问题。针对2型糖尿病患者是否需要应用他汀类药物及如何应用他汀类药物的两项SDM研究结果显示[40-41]，使用他汀决策工具显著提高患者的认知水平和满意度，经过SDM过程后患者问卷调查结果显示，患者对服用及不服用他汀10年后发生心肌梗死的风险了解程度有显著提高，但是决策矛盾改善水平、患者用药依从性并无显著差异。他汀选择在线决策工具被翻译成中、法、西班牙等多种语言，被国际多研究团队使用，而多个国家研究团队有关他汀选择系列研究结果改变了2型糖尿病、冠心病、血脂治疗等相关他汀类药物应用指南，并被明确指出对于需要使用他汀类药物的低危患者，应进行SDM。
尽管已有研究显示SDM模式在心血管病领域能够提高患者认知，改善患者对疾病风险及药物疗效的不恰当预期，有助于确定合理临床决策，但现有研究多局限于疾病初始决策时数据分析，而对于患者治疗长期依从性、远期临床疗效及预后证据并不充分。同时，除了他汀选择决策工具被广泛应用并证实外[42]，大多数针对同一疾病不同SDM研究的DA并不一致，而且多数研究除外了听障、视障、文盲等沟通障碍的患者，DA应用的广泛性、一致性也是需要评估的重要研究方向。再者，上述研究样本多数偏少，部分研究缺乏SDM质量评估体系或质量评估体系不一致，需要更多大样本长期随访研究来探讨SDM在心血管病诊疗决策领域的价值及可行性。最后，由于SDM过程与不同社会、文化、经济背景密切相关，而上述研究集中于西方发达国家，亚洲、非洲、拉丁美洲地区医患体系和社会文化背景的差异对SDM过程、DA及SDM质量的影响需要 中国地区最早由大连医科大学赵明杰教授在年首次将SDM这一概念引入，香港首先开展肿瘤领域SDM临床研究[12]，而在中国大陆地区仅有部分流行病学团队 另两项正在进行的SDM心血管病研究（SOS-COMEDY，NCT;CTOChoice,NCT）主要纳入来自6家中心的单支CTO稳定冠心病患者，首先评价本课题组通过前期研究数据和其他循证医学证据制定的CTODA可行性，进而应用这一DA对入组的所有患者进行分组，评价CTO患者选择药物保守治疗或PCI治疗后1年存活心肌变化情况与预后关系。评价DA可行性的CTOChoice研究已经结束，相关数据整理发表中，而SOS-COMEDY研究尚处于患者入组阶段，接近一半患者完成1年随访。这一研究也是首次将SDM研究应用于CTO临床策略选择，同时也是首次评价CTO不同治疗策略对存活心肌影响的多中心RCT研究。
尽管中国SDM心血管病领域研究初步结果证实SDM研究在中国开展具有一定可行性，然而尚未公布的中国医患SDM参与态度调查结果也显示推进SDM研究尚存在诸多问题。一篇纳入了44项SDM研究的系统回顾指出SDM推进中存在两方面问题[45]，一则归纳为医疗系统特点所导致的问题，而另一则归纳为在诊疗过程中产生的问题，同时这些问题又细化为70余项条目，包含了患者经济能力、教育水平、年龄、疾病严重程度、医生沟通技巧、沟通时间有限、DA等一系列因素。与国外研究不同的是，无论是否初步了解SDM过程及SDMDA形式，中国医患双方均将对SDM不了解或不会使用DA作为参与SDM过程的首要障碍。其后被提及的主要障碍包括医生担心沟通时间或诊疗时间不足、担心患者医疗常识不足影响SDM质量和医疗体制限制SDM应用，而患者同样担心沟通时间不足和医疗体制问题。需要指出的是，医患互信是SDM得以顺利开展的重要前提之一，而高质量的SDM过程又可以进一步改善医患互信。而对于目前受到广泛 就目前中国医疗体系而言，患者/医生比例过高导致每一患者获得诊疗时间短，远远不能满足患者期望，不同地区间医疗资源分布不均衡，不同地区的经济水平、文化程度等存在差异，为SDM在更多领域推行带来诸多问题。因此，获得国家政策支持是推进SDM发展的重要环节[46]。然而，除了国家政策层面通过医疗体制改革推进分级诊疗、增加医疗人员培训支持与人员比例外，我们初步研究也显示通过改善SDM方式，建立一套适合中国国情的SDM流程也是切实可行的。前期研究已经发现[14]，为了节约SDM沟通时间，降低医生时间成本，可以在SDM前由低年资医生或护士进行集中患者教育，平均SDM时间7分钟，与国外研究基本相当。而中国患者医疗隐私观念与国外患者差异，又使得家庭朋友共同参与式SDM沟通模式、患者群体SDM沟通模式更利于部分患者更快做出决策，而这种群体性SDM方式适用于哪些情况，以及如何进行SDM质量评估，与一对一式传统SDM沟通模式间差异等还需要在具体研究中加以探讨。而如果证实这一方式可行，则可以节约医疗成本和医生时间成本，对于推进SDM研究广泛开展具有积极的示范作用和推广价值。
此外，我们进行SDM研究中发现医患双方对于SDM不了解，或者即便经历SDM体验过程仍对DA存在一定程度不理解，一部分患者指出从国外直接引入翻译的DA版本难以理解。这一问题需要从两方面加以完善和解决。一方面，对于医生而言，SDM要求医生不仅需要对所有临床选择的利弊都有所了解，还要将这些利弊诚实地告知患者。指南给出的建议并非是针对个体的，所以要结合患者的具体情况，严密分析，慎重选择。另外，SDM时间不能过长，而如何在较短时间内充足讨论应该讨论的利弊问题，沟通技巧不可避免需要提高，而在现有中国医生培训体系中增加相应培训内容显得十分必要。我们之前开展的研究中参与医生经过一定时间培训后，多数可以短时间内高质量完成SDM，而完成质量较低的个别医生与其年龄、性别、学历、医院级别无关，与医生沟通技巧不高，无法调动患者积极参与到SDM中密切相关。因此建立一整套标准化SDM医生培训流程与内容，使其对SDM流程能够更加熟练和精准的把握，这可能会成为节省时间、高效完成SDM的关键。另一方面，从患者角度来看，不同背景的患者在SDM过程中表现出很大差异。经济水平低、受教育程度较低者、老年患者在决策过程中更倾向于处于被动地位，但这些患者又往往可能是疾病高风险人群，如果决策得当，其获益可能也更多。事实上，患者更喜欢的是一种可调整的对话模式[47]，不仅是医生，患者也需要进行沟通培训。有效的培训可以提升患者参与SDM的自信度，让患者更积极地投入到医患沟通决策中。
总体说来，SDM有助于改善临床决策过程，初步研究已经证实SDM在中国心血管病领域应用具有可行性。SDM在中国推进尚存诸多问题，但这些问题在国外研究中同样存在，提高医疗体制对患者参与医疗决策观念的重视，加强医患培训，建立有中国特色的SDM流程是解决上述问题并在中国更多医疗决策研究领域推广的重要途径，这也将为更多类似中国这样医疗资源分布不均衡、人口众多的发展中国家如何改善医疗质量提供范本。
参考文献
[1]TINGHH,BRITOJP,MONTORIVM.Shareddecisionmaking:scienceandaction[J].CircCardiovascQualOut北京什么时候治疗白癜风好北京最好白癜风正规医院
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