来自心血管医生健康科普群
病史资料
来源保密
患者女，78岁，既往造影RCA和LAD闭塞，这次因“胸痛发病3小时”来就诊，心电图提示“急性下壁心肌梗死”，进行了冠脉造影：
造影见LADRCALCX闭塞，仅剩对角支供血，当时血压左右的水平，心室率60左右。
LCX开通后血压降低到60，反复给多巴胺，去甲肾上腺素，静脉给了肾上腺素ug，血压就是上不来。后来有心电，但心脏基本上就不动了。一开始没上IABP，后来想上也来不及了。血压低时，冠脉内推了两次1mg肾上腺素都没有反应。
耿宝玉医院
上面这个术中死亡病例，术前患者的生命体征尚稳定。持续胸痛三小时就诊，心电图提示“急性下壁心梗”，结合过去造影的情况，本次罪犯血管考虑LCX，谨慎地处理LCX是允许的。问题是：1、78岁，三根血管均闭塞，手术耐受性是个大问题；2、开通血管后的再灌注损伤又是个大问题。开通LCX的确必要，但它也是个“地雷”！没有万全的准备，保守是否也是一个选择。毕竟患者术中死亡，术者是忌讳的。术中开通LCX后，患者真的就挂了，这是为什么？事后诸葛亮，大家一起想想看，手术该做，还是不该做？要让患者存活，做介入手术，您会怎么做，期待大家来讨论。
医院
这例必须先下IABP，我在很多会上都讲过这个题目。左主干闭塞，严重多支病变，开通后会引起血流动力学的崩溃，在PCI前必须放IABP。
医院
这个病人，上ECOMO可能有一些希望，IABP作用也不是太大，心脏都不跳了。
王仁医院
血管太糟糕了，IABP，后适应可能有点希望。临床上总会有病人死亡，术者和家属都必须面对现实；不做手术，估计患者也会die。
医院
讨论做与不做无意义，这种病人必须做，开通LCX毋庸置疑，但不是没个心梗都能存活，我做的也有会死的，而且是我亲自上台精心做的，术后第三天猝死。
医院
这个病人的病情的确非常凶险，如果我是术者，要做以下事情：跟所有家属谈话，做，是必须的，努力会有生存的希望；不做，必die。治疗策略：第一，建议下台，外科会诊CABG；第二，尝试开通罪犯血管；第三，保守治疗。选择那一条都有风险，所以，每一条家属都要签字。术者都不希望看到患者dieontable的状况，但是，群里哪一位医生没有遇到过呢？我们把自己该尽的努力都尽了，但是我们无法保证每一个心梗病人全部存活。我在想这个病人的死因是什么？心肺复苏是否到位？术前检查是否完善？电解质与肝肾功能情况如何？呼吸如何？这些都是需要考虑的；强烈建议导管室配心超，手术医生自己做心脏超声。术前必须有如下资料：血常规，电解质，肝素功能，心率，血压，氧饱和度等等，这些在急诊获得。所以，我不建议急诊PCI绕行急诊。还有一条，术者必须自己核对患者的所有用药，必须自己与患者和家属见面谈话，当然包括费用交代的问题。
钱晓东医院
医院?贾老师，估计这个病人来不及完善很多的术前检查；如果术前什么检查都要完善，那还叫急诊PCI么？董医院
这例确实太重太差，实在是太高危了。想想，有时候打点造影剂都会心跳停止。有的死亡病例，是心脏破裂了，我曾遇到过术后九天还破的。
李长岭医院
病史资料不全，只能泛泛而谈：1.吃苦要记苦，要反省自己。决策是否错了，过程是否错了，手术外药物是否没有打提前量？图不全，无法帮助反省。2.如果病人实在重，那么，越是重的病人，急诊手术越是收益大！
医院
再灌注损伤也会死人的！尤其是多支支架，一过性低血压就起不来了。
耿宝玉医院
开通血管是有风险的，再灌注损伤是需要重视的。大家平时可能不以为然，但是，当遇上这例极端的高危患者，没有充分准备的血管开通，结果就是加速了病人的死亡。如果再次遇上这样的病人，做，还是不做，怎么做，都值得我们深思。
李世强河北医院
这种情况并不十分罕见，我的策略是：1）最好提前IABP支持（但我有时“过度自信我的方法”也有霸王硬上弓直接做的，虽然都没事，但常规术式传统方法绝不推荐，一定先IABP！），和pacemaker支持；2）开通LCX是正确的，其他选项如先RCA或LAD，再LCX未必绝对不可取（潘主任、耿主任都有过成功的病例），但属个案，这例似不可行；3）开通LCX，一定要考虑到常规或传统术式reopen后即刻的后果，第一个遇到的一定是hypotension（低血压），%的！随后会广泛血栓，collapse，所以术前，就应该考虑好如何预防而不是如何处理。hypotension的机理是reperfusioninjury，所以我一定会采用“optimalpostconditioning”术式，达到satisfiedpostconditionstatus，把RI减到最小，应该可以成功，这样的病例我以前也报过，做了不少，供大家参考。
这个病人是“超”左优势的LCX的STEMI！
“做”是硬道理，想好“策略”再做也是硬道理，Lordhelpmegetonemore！
程震医院
李世强医生河北医大二院?大哥，你这一套程序会影响很多人。这例右冠和前降支血流都很差，心肌收缩力弱（目视），估计造影的影响也很大。回旋支再灌注后低血压，慢心率，雪上加霜。开通前需要预计到死亡风险。下次碰到这样的病例不做了，因为做了也是死。
这个病例比左主干还要厉害，因为是全血管闭塞，保守可能比做手术活得多几天。
做一台手术需要有整体意识，跟打仗一样，也要看看背后有没有敌人。只盯住LCX，忽视糟糕的右冠和前降支，真的可能会完蛋。
李世强河北医院
这种病例，1）留好退路-“往死里交代（事实如此），争取患者家属充分理解和支持，再共赴难关；2）强化循环支持，IABP，pacemaker，强力抗栓；3）正确手术方法，“优化后适应术式”；4）理性控制手术范围，不教条；5）临危不乱，尽心尽力。其他的交给上帝去操心吧。
耿宝玉医院
李世强医生河北医大二院?同意并支持您的观点；对极高危的病例，还有一点，大家切记：尽量少推造影剂！少推，少推，少推，重复三遍，一定要记住！
医院心脏中心
李世强医生河北医大二院?同意并支持您的观点。这病人心脏贮备基本没了，靠LCX活着，不做必死，家属理解就一起搏命，但再灌注往往又是致命一击，ECMO下生还可能大，IABP+临起+小心后适应搏命。但不是每个心梗都能活下来。陈晓东医院
吕云-医院心脏中心?同意，只能殊死一搏李世强河北医院
多数再灌注损伤死不了人，（DANAMIipost3），大家也都习惯了把它理解为病人要交的学费。但是，有的人真的交不起，有的人因病致残，还是那句话“义务教育好啊”。
耿宝玉医院
“压垮骆驼的最后一根稻草”，是什么意思，大家都应该明白。一般情况下，开通血管，发生再灌注损伤，您是有机会的处理的。问题是，对于这例，只剩下对角支供血，稍有风吹草动，患者就会不能耐受。简单地开通LCX，再灌注损伤是致命的。所以讲，开通这根血管是容易的，但是，结果您在“引爆地雷”。压垮骆驼的最后一根稻草，就是您放的。没有做好万全准备，这样的血管是动不得的。我们不要神化急P手术，小心“好心做坏事”，值得每一位术者深思。
李世强医生河北医大二院?李世强河北医院
说的好！
牛铁生医院
这个病人的手术是必须要做的，不做生存率极低。但是，这个病人，术者没有正确判断开通LCX的严重后果。一旦低血压持续一些时间，病人必挂。事前知道开通LCX会有这个反应，问：1、为什么没上IABP？2、为什么不上临时起搏？3、最重要一点，这样的病人承受不了心率减慢和血压的下降，为什么不在导丝通过前给阿托品？做好了上述的工作，这个病人在台上是可能存活下来的，至少给对角支留了一下机会。因为，对角支是生命线，开通右冠并无多大意义。
大众健康之友，您的贴心朋友！
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