TAO各种治疗方法的评判
长期以来外科治疗肢体血栓闭塞性脉管炎时效果均欠佳，动脉取栓术常常无功而返，或者即便取出血栓仍然无法获得通畅的管腔，甚至加重缺血程度，加速了病情转归，不得不截肢，更严重的问题是这种无法获得疗效的手术还影响着血管外科医生下一步治疗方案的选择，可谓弊大于利，而通过介入技术开展的腔内治疗又如何呢？传统的球囊扩张无法像治疗ASO那样获得通畅的管腔，而在未被物理开通的病变血管基础上进行的射频消融术也难以获得持久有效的治疗结果，自体骨髓干细胞移植曾被视为治疗TAO最有效的方法，但不得不说那是因为实在没有确实有效的外科治疗方式的结果，自体骨髓干细胞移植无法阻止主干血管的闭塞命运，对于足部的溃疡也无明确疗效，中医药和免疫调节剂的非手术治疗虽可延缓TAO的发展，但无法阻止患肢血管闭塞的命运，相比其他疾病而言，这种常见于青壮年男性的疾病又具有令人惊叹的截肢率，危害之大，社会负担之重令人不得不重视，不得不努力研究。
TAO治疗的关键点
基于多年TAO的治疗经验和研究，我们发现治疗TAO的两个要点是：一、患者炎性状态的控制和纠正，二、患者血管内炎性内容物的彻底取出。炎性状态的控制是前提，是基础性的全局因素，血管内炎性内容物的去除是关键性的，局部性的因素，这个全局和局部的治疗相辅相成，缺一不可，没有炎性状态的控制，即便去除了炎性内容物也难以控制血管炎性因素导致的复发，而控制了炎性因素却不去除血管内的炎性内容物也无法获得通畅的管腔，远端肢体无法获得有效的血供，也就无法获得满意的疗效。
炎性内容物去除的方式方法
在这里我们先就如何去除血管内的炎性内容物进行探讨，应该说目前的腔内减容设备对炎性内容物的去除均有疗效，但最为适合的还是激光消融设备，因炎性内容物的组成成分是蛋白质，刚好可由激光消融设备消蚀，而针对血栓的血管内减容设备在治疗TAO的过程中则存在各种各样的不适应问题，从而无法获得理想的管腔通畅。但是不得不说的是TAO是一种穷病，患者的经济条件一般来讲不太好，因此这种昂贵的治疗方式虽然有效却难以推广。
??在这种情况下动脉外膜剥脱+炎性内容物取出术则有易推广，低费用的优势，具体的手术方式如下：
??1、在病变血管近端解剖主干动脉，并剪除1－2cm的动脉外膜
??2、动脉外膜剥脱后20分钟，横行切开动脉前壁，在数字减影下将导丝通过闭塞段，置入远端流出道
??3、沿导丝套入合适型号的取栓管，先行取栓
??4、取栓后造影可明确炎性内容物的位置和长度
??5、再次置入取栓管，以均匀恒定的力量拉出炎性内容物
??6、在管腔内灌注硝酸甘油－微克，5分钟后造影可见通畅管腔及是否存在影响血流动力学的痉挛环。
动脉外膜剥脱+炎性内容物取出术的设计理念
从以上的介绍可以看到，在取出炎性内容物之前增加了动脉外膜剥脱术的环节，为什么要增加这一步骤，首先要谈一谈传统的动脉取栓术为什么不能将炎性内容物取出，我们目前可用的医疗器械，设备和耗材实际上都是基于某些疾病的需要设计的，他们针对不同的病变各有优缺点，应该说这些用具没有好不好的区别，只有适合不适合的差别，所以专门为血栓清除设计的取栓导管是不适合炎性内容物清除的，为什么呢？血栓的形成是以血管内膜为基础的血小板的建筑，而炎性内容物则是由血管内膜生成和分泌的赘生物，最大的区别在于他们与血管内膜之间是否存在可以轻易松解的边界，这种边界在血栓上存在，却在炎性内容物上不存在，因此炎性内容物无法被取栓导管轻易取出，而动脉外膜剥脱术的意义在于首先可以解除因交感神经持续兴奋导致的痉挛环对TAO发病的影响，其次在等待二十分钟后可以松解炎性内容物与内膜之间的联系，以便于炎性内容物的取出。
动脉外膜剥脱+炎性内容物取出术的适应症
动脉外膜剥脱+炎性内容物取出术必须建立在病变血管远端存在流出道的情况下，对于分期已达到三期，血管已经闭塞，无法获得足够的有效管腔的患者是不适合应用的，而对于病变血管位于肢体末端，尤其是足部末梢血管的患者更是没有意义，该术式的应用仍在分期较早的TAO最为有效，其中短段效果最佳，对于长段的TAO病变有时需多次分段去除，对于炎症时间长，弹性差，已经干瘪机化贴附于血管内膜的炎性内容物而言，取出的效率会明显降低。
??多年实践，我们从注重血管的物理开通逐步认识到患者炎性状态的重要致病意义，也逐渐认识到消除炎性内容物对血管内容积侵占的重要治疗意义，同时为了节约国家的医疗资源，为了降低患者的经济负担，我们主要推动动脉外膜剥脱+炎性内容物取出术的应用，希望能够为多快好省的治疗三期以前的血栓闭塞性脉管炎患者贡献力量。
作者：田野 李新喜 杨镇伟 张磊 罗军
新疆医院血管甲状腺外科，2年毕业于白求恩医科大学医学二系，6年毕业于新疆医科大学研究生院并留一附院工作，8年晋升主治医师，年晋升副主任医师，现任新疆医学会普外分会血管组秘书，甲乳学组秘书，国际血管外科联盟中国分会全国青年委员，中国医促会糖尿病足分会全国青年委员。
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