中枢神经系统表面铁沉积症（SSCNS）是一种慢性、间断性、少量蛛网膜下腔出血引起的含铁血黄素在脑、脊髓、脑神经等软膜沉积的中枢神经系统少见疾病[1]，病因大多与肿瘤、外伤、脑血管畸形、颅脑手术、神经根撕脱等疾病有关，部分患者亦可无明确致病原因，为特发性铁沉积症[2]。中枢神经系统表面铁沉积症的病理生理学基础是红细胞崩解为血红蛋白释放至脑脊液，后者进一步分解为有毒亚铁离子，在正常情况下，这种毒性离子可被Bergmann胶质细胞和小胶质细胞产生的铁蛋白结合形成含铁血黄素，但当亚铁离子的产生超过铁蛋白的结合能力时则引起中枢神经系统损伤[3]。
根据铁沉积部位，中枢神经系统表面铁沉积症可分为皮质铁沉积症（cSS）和幕下铁沉积症（iSS）两种[4]，临床主要表现为“三联征”即神经性耳聋、小脑性共济失调、锥体束征，但头痛、认知功能障碍、嗅觉减退、癫痫发作、眼外肌麻痹等症状亦有文献报道；SWI或梯度回波序列（GRE）检查可以发现脑、脊髓、脑神经表面呈低信号改变，此为其特征性影像学表现[2]。根据上述典型临床表现和影像学特点对中枢神经系统表面铁沉积症尤其是幕下铁沉积症做出诊断并不困难，然而有一部分病例由于临床表现不典型或临床医师认识不足易造成漏诊或误诊[5]。本文报告3例幕下铁沉积症病例，并进行相关文献复习，以提高对该病的理解和认识。
病例介绍
例1女性，30岁。因反复发作性头痛伴听力减退18个月，于年8月13日入院。
患者18个月前劳累后突发剧烈头痛伴恶心及喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物，间断发作约7天头痛症状自行缓解；但右耳听力逐渐减退，并伴高调“蝉鸣”样耳鸣。12个月前因左耳听力不断下降配置双耳助听器；10个月前再次突发剧烈头痛，持续3～4小时后逐渐缓解，此后头痛症状间断发作，双耳听力下降持续加重。1医院就诊，头部MRI显示右侧颈静脉孔区占位性病变，T2WI显示大脑半球、小脑半球、脑干表面呈低信号（图1a～1c）。
为求进一步诊断至我院门诊就医，头部MRI检查显示右侧颈静脉孔区占位性病变，增强后病灶无明显强化，考虑神经鞘瘤（图1d）收入院。患者既往体格健康，否认家族史，否认吸烟史、饮酒史。
诊断与治疗经过
入院后体格检查生命体征平稳，心肺腹部查体未发现阳性体征。神经系统检查双耳听力显著下降，以右侧明显，左侧Rinne试验阳性、右侧阴性，Weber试验偏左。入院后第2天行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液外观浑浊、呈橘红色（图2），初压70mmH2O(1mmH2O=9.81×10-3kPa,80～mmH2O），红细胞计数个/mm3，蛋白定量mg/L(～mg/L）、葡萄糖2.57mmol/L(2.50～4.50mmol/L）、氯化物.50mmol/L(～mmol/L）；细胞学检查可见小淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞，未见肿瘤细胞。纯音电测听提示双耳听力明显减退（图3）。入院后3天行全脑血管造影检查，无异常发现。
临床诊断：幕下铁沉积症。建议行右侧颈静脉孔区占位性病变切除术，患者拒绝手术，自行出院。出院后3个月电话随访，头痛症状仍间断发作，听力异常如前。
例2男性，28岁。因反复发作性头痛、听力减退16年，加重伴发作性抽搐1年余，于年6月27日入院。
患者16年前无明显诱因出现反复发作性头部胀痛，严重时可伴恶心及非喷射状呕吐，每年约发作10次，多次头部CT检查均未见明显异常，经甘露醇（剂量不详）静脉滴注症状可部分缓解。自发病即伴随双耳听力异常并呈进行性减退，2年前配置助听器。入院前18个月夜间睡眠中突发短暂性意识丧失、呼之不应，双眼上翻、双上肢屈曲、双下肢伸直，持续约1分钟抽搐停止，医院急诊头部CT、MRI等均未见明显异常；腰椎穿刺脑脊液外观清亮，初压90mmH2O，红细胞计数20个/mm3，蛋白定量mg/L、葡萄糖及氯化物均于正常参考值范围；予以左乙拉西坦0.50g/次（2次/d）口服。
为求进一步诊治至我院就诊。患者7岁曾因车祸发生严重颅脑创伤，自诉“颅内出血”但未遗留后遗症。否认家族史，否认吸烟史、饮酒史。
诊断与治疗经过
入院后体格检查生命体征平稳，心肺腹部查体无阳性体征。神经系统检查双眼呈持续性水平眼震和垂直眼震，双耳听力明显减退，以左侧明显，Rinne试验阳性，Weber试验偏右。入院次日行腰椎穿刺脑脊液检查，压力90mmH2O，红细胞计数19个/mm3，蛋白定量mg/L、葡萄糖3.71mmol/L、氯化物mmol/L；细胞学检查可见小淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞。
入院第2天头部T2WI及GRE序列显示双侧小脑半球表面呈低信号改变（图4a,4b），增强扫描可见脑干、颈髓表面迂曲走行的静脉（图4c,4d）；颈椎MRI显示左侧C6～7椎体水平硬脊膜外积液（图4e）。入院后2周时全脑血管及脊髓血管造影无异常发现。
入院3周后因突发剧烈头痛伴恶心、呕吐再度行腰椎穿刺脑脊液检查，外观呈橘红色、微浑浊，压力mmH2O，红细胞计数个/mm3，蛋白定量mg/L、葡萄糖为3.10mmol/L、氯化物为mmol/L。临床诊断：幕下铁沉积症。继续口服左乙拉西坦0.50g/次（2次/d）治疗，住院27天头痛症状缓解出院，听力无改善。出院后9个月（年4月25日）为确定病因联系患者再次入院行颈椎椎管内探查术，术中发现左侧C7椎体硬膜缺损，局部有多个碎骨片残留（图5a），硬膜缺损处可见脑脊液流出，脊髓表面含铁血黄素沉积，术中行硬膜修补术；术后硬膜组织标本病理检查为新近出血以及含铁血黄素沉积（图5b）。术后2周出院，定期电话随访，未再出现头痛及癫发作，但听力减退症状仍如前。
例3男性，28岁。主因间断性头痛16月余、加重20余天，于年8月22日入院。
患者16个月前无明显诱因突发全头部胀痛，伴喷射状呕吐（胃内容物），医院急诊头部CT显示左侧侧脑室后角旁低密度影，病灶中心呈略高密度改变；MRI显示左侧侧脑室后角内异常信号；MRA未见异常。拟诊脑出血原因待查，未予治疗。此后平均每2～3个月发作1次，病情严重时需服用大量非甾体抗炎药（NSAID）方能缓解。入院前3周头痛加剧，服用镇痛药亦难以缓解，医院头部GRE序列扫描显示双侧大脑半球、脑干、小脑半球、脑沟及脑池弥漫性低信号，左侧侧脑室后角邻近区域异常信号，考虑中枢神经系统表面铁沉积症（图6a～6c），未予治疗。
入院前1天因再度剧烈头痛伴恶心呕吐，至我院急诊就医，头部CT显示左侧侧脑室后角旁出血，出血量约15ml（图6d），予甘露醇ml/8h脱水降低颅内压，并收入神经内科病房。既往体格健康，否认家族史。少量吸烟，饮酒10年、已戒酒3年。
诊断与治疗经过
入院后体格检查生命体征平稳，心肺腹部查体未发现阳性体征。神经系统检查神志清楚，躁动；双侧瞳孔等大、等圆，直径4mm；颈项强直，颏胸4横指，Kernig征阳性。继续应用甘露醇脱水、降低颅内压。入院次日全脑血管造影未见异常，第7天复查CT显示左侧侧脑室后角旁血肿明显扩大（图6e），第9天突发意识障碍，左侧瞳孔散大、对光反射消失，考虑脑疝形成，遂行左侧枕叶开颅血肿清除术，术后意识逐渐恢复正常。术后病理学检查于大量凝血组织中可见少许脑组织及血管壁，血管壁形态不规则，管壁厚薄不均匀，提示脑血管畸形（图7）。临床诊断：幕下铁沉积症，脑血管畸形。共住院3周，出院时头痛症状明显缓解。8个月后复诊，自诉未再出现发作性头痛，头部GRE序列扫描铁沉积范围无明显变化。
讨论
中枢神经系统表面铁沉积症按铁沉积部位可分为皮质铁沉积症和幕下铁沉积症，皮质铁沉积症多见于淀粉样脑血管病（CAA）、中枢神经系统血管炎、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、皮质静脉梗死等[6,7,8,9,10]；幕下铁沉积症发病率高于皮质铁沉积症，可独立发生或与皮质铁沉积症同时存在。Wilson等[4]将幕下铁沉积症分为两种类型，其中Ⅰ型为经典型，铁沉积部位以小脑半球、脑干等部位为主，病灶呈对称性分布，患者多有头部、脊柱外伤或手术史，80%的患者可见硬膜外液体积聚或包裹[6,11,12]，并可伴有硬膜缺损，椎管造影可见硬膜缺损部位积聚液体与蛛网膜下腔相通，硬膜缺损部位易损血管常在轻微外伤等诱因下反复少量出血，推测Ⅰ型铁沉积与此相关，Ⅰ型患者脑血管造影多无异常发现，因此全脑血管造影检查对该型病因诊断无意义。Ⅰ型患者常无法追溯到明确的急性出血事件，90%以上的患者有耳聋、共济失调、锥体束征等单一或多个典型“三联征”表现。Ⅱ型为继发型，大多数患者病史中有明确的脑出血或蛛网膜下腔出血等颅内出血事件，头部MRI可见陈旧性出血灶，铁沉积部位以第四脑室周围多见，可同时合并幕上铁沉积，部分Ⅱ型患者可能合并有颅内血管畸形；与Ⅰ型不同的是，Ⅱ型患者多无“三联征”表现。根据Wilson等[4]分类，本研究例1患者临床表现为反复头痛、听力下降、血性脑脊液，铁沉积模式及症状均符合Ⅰ型幕下铁沉积症的诊断。例2具有明确的严重外伤史，二次入院时行颈椎椎管内探查术，术中发现C7椎体水平硬膜缺损并有多个破碎的骨片嵌进硬膜。一般认为，体力活动为诱发此类患者头痛的主要原因，例2有颅脑创伤史，影像学检查显示幕下铁沉积和颈部硬膜下积液，符合Ⅰ型幕下铁沉积症诊断。例3病史中有2次急性脑出血事件，但是无“三联征”表现，同时合并有皮质铁沉积症，枕叶颅内血肿清除术后组织病理检查提示脑血管畸形，符合Ⅱ型幕下铁沉积症。
Ⅰ型幕下铁沉积症患者发病隐袭，可反复发作，从首发症状至明确诊断可长达数十年以上，漏诊率或误诊率极高[4]。本文例2患者从首次头痛发作至确诊经历17年之久，因患者存在反复头痛、血性脑脊液，以及脑干颈髓表面异常走行的血管等表现，临床医师更多
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