研究背景
硬脑膜动静脉瘘是一种少见而复杂的脑血管疾病，近年来随着血管内治疗器械和技术的进步，越来越多的硬脑膜动静脉瘘采用血管内治疗，但是没有大样本研究硬脑膜动静脉瘘血管内治疗并发症的发生频率以及相关的危险因素。为了明确影响血管内治疗的因素并对神经介入进行标准化，日本于年开始成立了一项多中心研究组织-日本神经血管内治疗注册研究(JR-NET)。本文采用JR-NET第三阶段数据以评估栓塞硬脑膜动静脉瘘的并发症以及与并发症发生及频率有关的危险因素。
方法
数据来源于JR-NET3数据库所有与颅内硬脑膜动静脉瘘栓塞有关的病例，包括动脉入路栓塞、静脉入路栓塞，或者同时经动静脉栓塞，共纳入例患者次手术操作。所有患者以匿名方式获取资料，包括手术日期、平诊或急诊、年龄和性别、症状、术前和术后30d的改良MRS评分、病变的细节信息、治疗信息、治疗策略等。并发症分为八种情况：血管穿透、血管破裂、动脉远端栓塞事件、血管堵塞造成缺血、静脉堵塞造成颅内出血、静脉堵塞造成出血以外的症状恶化、留管、其他并发症。从并发症结果分为无症状、一过性、术后30d持续症状和死亡。采用JMP10统计软件进行分析。
结果
例患者中，男女比例分别为47%和53%，平均年龄66岁，29%有颅内出血、静脉梗塞和抽搐等严重症状，56%的患者症状较轻，9%无症状（Tab1.）
病变40%位于横窦和乙状窦区（TS/SS），海绵窦区占34%（CS），天幕区5%，髁突-边缘窦（CMS）4%，上矢状窦（SSS)3%，颅颈交界（CCJ)2%，前颅窝底（ACF）2.5%，岩上窦（SPS)0.5%。96例患者（7%）有其他部位病变，36例（2%）为多发DAVFs。（Tab2.）
次手术，14%在5年内DAVFs手术少于10例的中心进行，72%的手术有高级医生参与，68%的手术采取了激进的手术策略，7%的手术是急诊手术，48%手术全麻，总体技术成功率98%。44%患者单纯采用动脉入路（TAE），48%患者单纯采用静脉入路（TVE），9%同时采用动脉入路和静脉入路。例TAE治疗的患者有44%使用了漂浮导管，TAE治疗大部分采用液态聚合材料，61%为NBCA、弹簧圈47%、13%使用了Onyx，11%使用了微粒栓塞材料。27%的病例只用了微粒栓塞材料和/或弹簧圈。26%的患者完全栓塞。例TVE治疗的患者98%采用经皮穿刺的方法，2%采用开颅或钻孔的外科方法。TVE最常用的栓塞材料是弹簧圈，只有2%使用了液态栓塞材料，完全栓塞率为68%。（Tab3.)
并发症：次手术总的并发症率7.7%（例次），30天的死亡率和残废率分别为0.8%和2.8%，并发症发生率和病变部位有关。（Tab4.）
并发症相关危险因素：对于所有并发症有关因素的单因素和多因素分析发现非窦性部位、激进的手术策略、手术量小于10例的中心、急诊手术与DAVFs栓塞并发症显著相关。（Tab5.）
对于单纯TAE和TVE并发症的单因素和多因素分析显示：TAE只采用微粒栓塞材料和/或弹簧圈时并发症发生率高，而TVE时使用可推送弹簧圈并发症发生率高。（Tab6.）
讨论
JR-NET3是目前所知最大数据量的关于DAVFs并发症的研究，颅内硬脑膜动静脉瘘栓塞总体的并发症发生率、残废率和死亡率分别为7.7%、2.8%和0.8%，并发症率在天幕区、前颅窝底硬脑膜动静脉瘘患者显著增加，在上矢状窦区DAVFs显著下降。同时，非窦性部位、激进的手术策略、低手术量中心和急诊手术是与并发症显著相关的危险因素。在TAE治疗的患者中，主要并发症是动脉缺血事件，应用液体栓塞材料可能增加手术并发症的风险，尤其是存在危险吻合时。TVE治疗的患者中，并发症常常是由于静脉早闭引起的颅内出血和继发的血管损伤。该研究中经静脉入路栓塞DAVFs的完全闭塞率显著高于经动脉入路，但总体的完全闭塞率仍较低。这与目前的研究结果有冲突，出现这种冲突的原因在于Onyx的使用。文献报道使用Onyx栓塞的病例首次栓塞的完全闭塞率达76~82.5%，现在Onyx已经在全球成为治疗DAVFs主要的栓塞材料。另外术者的经验和手术技巧也可能有关。经静脉入路常常被作为激进的手术策略，在海绵窦区DAVFs可以取得超过80%的即刻栓塞率。在DAVFs的栓塞治疗中，由于供血动脉比较细小，微导管到位过程可能造成缺血和血管损伤，需要有足够解剖知识的有经验的术者一丝不苟的操作。为了获得更高的完全栓塞率，术者倾向于选择激进的手术策略，这增加了血管损伤及其他并发症的风险。在真实世界的治疗中，要强调解剖知识、适当的手术策略选择、精细操作技术的重要性以避免手术并发症。组稿
张颖影副教授
医院
编译
李志清副教授
中国医院
审校
方亦斌副教授
医院
终审
刘建民教授
医院卒中中心
主任
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