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本期编辑：方希希
★本期主持
柯永胜教授医院
病例陈述
男性，66岁，10年急性前壁心梗。
手术回放
左冠造影：
Gaia导丝通过
1.5mm球囊扩张
球囊扩张后，发生了什么？如何处理？
考虑冠脉破裂，赶快使用球囊阻！幸运的是病人心电血压稳定。透视心包无造影剂，B超心包无积液。因此得出结论：冠脉心室瘘！虚惊一场！
读完柯教授病例，群内专家有话说西安国医院王海昌：
太少见了。问题：球囊扩张前如何确认导丝在血管真腔？
柯永胜：
因同侧和对侧无任何可见的侧支循环，只能凭手感和血管常规走行，1.5mm的球囊没有太大阻力到达远端，应该在真腔。微导管能回抽到血。
医院胡涛：
可以看到同侧逆向侧支。如果没有任何侧支，开通也没有任何意义了，除非它是ATO（急性完全闭塞）。CTOPCI没有秘密，但是有规范。
柯永胜：
所以导丝先进对角支，然后反复扩张对角支后，再用Gaia2艰难寻找到前降支。
医院胡涛：
1.除非特别简单的CTO或者有同侧逆向，一般需要双侧造影；
2.做CTO如果不用微导管(球囊)不是病变没有超过3个月就是术者没有超过3个月；
3.必须假定导丝在假腔，然后你需要找出各种证据证明它在真腔；如果你找不出证据证明；不能进任何东西(除非你是有意要做ADR)；
4.CTOPCI不是赌命！
医院栾波：
心室瘘？我不信！是冠脉破裂：一是处理及时，二是没打出来，无它。?所谓心室漏，是指经小动脉分支直接进入心室，这个影像小动脉分支在哪？各位见过前降主干直接汇入心室的？
北医三院心外科宋之明：
冠状动脉破裂，破口在心外膜下，血液走形在心外膜下走形，没有穿破心外膜，沿着心肌间隙进入左心室，幸好及时封堵了，这个血流应该蛮大的。咱们看到的破溃到心包的，多数都是连心外膜都穿破的，如果没有穿破心外膜，首先第一步是形成心外膜下血肿，血肿会逐渐增大，如果没有及时处理，可能会穿破心外膜，也可能会破溃到心腔。前者我们在手术过程中可见。心外膜还是有一定坚韧性的组织，在外科操作中非常重要。
医院王斌：
冠脉左室漏？有人造影中发现过类似的冠脉左室漏吗？
广西王虹主任曾上传一个病例和柯主任的病例完全类似。
平时我们发现的冠脉左室漏一半不是这样的，多从对角支发出，有随心脏收缩变化的明显规律。
柯永胜：
这个病人术后恢复很好，无心绞痛发作。术后一周复查CTA，LAD闭塞段很长，间隔支心室瘘。准备一个月后再行介入治疗。
医院栾波：
间隔心室瘘？不是导丝进间隔后进心室，扩，人为造瘘？为什么不用微导管证实一下呢？
柯永胜：
扩张是在和对角支分叉的地方扩的，球囊很轻松推到远端。一冒烟看到大量造影剂漂移，赶紧球囊后辙扩张堵。脑中在考虑怎么处理。明胶不可取，与主干和LCX太近。弹璜圈也不合适。准备取自体脂肪。从造影图像看，导丝和瘘血管并不是一根血管。但患者在台上始终没有不适感觉，半小时左右心电正常，血压一直很高。急查心脏B超，无积液，透视心影不大。此时松开球囊造影还是大量造影剂外渗，观察10分钟再做B超仍无积液，心电血压无变化。遂考虑心室瘘。
医院栾波：
结合后来CT结果，我认为确实是流入心室，到这个破瘘或者您说的瘘，是导丝引导下球囊扩张引起的，我叫它，人为造瘘。
医院靳志涛：
一般人为造瘘有了流出道后，只要不往心包破，按说没事。但是结合王虹主任病例，感觉瘘口的风险在于心包填塞风险和LAD窃血，真的非常荣幸见识到真正的思辨，这才是学术人应有的较真和强迫，我叫他，完美主义。
小编总结专家们的点评很到位，CTO不是赌命。CTO导丝通过后一定要确认真腔，确认真腔的方法包括逆向造影、多体位造影、IVUS、软导丝试探和微导管造影。最简单、最省钱的方式就是逆向造影和多体位造影；最确定的就是微导管造影。当然本病例也让我们吓了一跳，也让我们见识了这么严重的心室瘘。
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