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?本期编辑：石栋
?本期主持：王海昌西安国医院
分享理由
下了决心，不怕远端夹层，微导管冒个烟，造影剂滞留了！哭的心都有了，这咋办？凝神一想，滞留也不一定是夹层，到底怎么回事，看海昌“秘笈”！
病史资料
?男性，47岁
?剧烈胸痛10天
?首次就诊时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背性抬高
?首次就诊时心肌酶及肌钙蛋白I升高
?诊断：急性冠脉综合症，下壁ST段抬高性心肌梗死
?负荷剂量肠溶阿司匹林mg，氯比格雷mg，维持剂量肠溶阿司匹林mg/天，氯比格雷75mg/天
?吸烟20年，每日2包
右冠脉造影
中段完全闭塞，远端血管不显影
左冠脉大致正常
左冠脉造影
左冠脉逆向为右冠脉供血，提示右冠脉闭塞处在AV、PD分叉处以前
经桡动脉入径，6FJR4.0指引导管，Pilot50导丝尝试通过闭塞处
Pilot50导丝轻松通过闭塞处到达远端，但不能确认是否在血管真腔
问题一
Pilot50导丝顺利通过闭塞段到达远端，你将如果确认导丝在血管真腔：
A.导丝分别顺利进入右冠脉远端的AV和PD分支，并能够重复顺利进入
B.用力推注造影剂，反复证实导丝是否在血管真腔
C.不需要验证，直接进行1.5mm直径球囊扩张，然后造影
D.沿导丝送微导管到达远端，经微导管造影
E.沿导丝送入1.5mm直径球囊通过夹层的远端，回撤球囊的同时进行造影，如果造影剂在球囊回撤的同时使血管远端显影，证实导丝在血管真腔
F.左冠脉造影，前降支逆向给右冠脉显影证实导丝在血管真腔
G.沿导丝送入IVUS导管，进行IVUS检查
H.OTW球囊沿导丝到达远端，经OTW球囊造影显示血管远端
沿导丝送入微导管（但微导管没有到达足够深度），退出导丝后经微导管注射少量造影剂，发现微导管尖端处造影剂滞留！如何能够确认导丝在血管真腔还是进入了夹层？
比较微导管到达的位置与左冠脉造影时逆向给右冠脉供血提示的闭塞位置，发现微导管开口还在闭塞段内
问题二
沿微导管造影未能充分显示远端血管形态，局部造影剂滞留，你的判断及进一步措施是：
A.用力推注造影剂，长时间曝光显示远端血管形态
B.微导管内重新进入导丝，并将微导管送到更远端，重新经微导管造影
C.重新送入导丝，左冠脉造影显示导丝在血管真腔
D.判定微导管就在血管真腔，进入1.5mm直径球囊扩张
E.进入导丝，退出微导管，造影，造影剂通过微导管经过的孔道使远端血管显影
F.进入IVUS导管判断导丝在血管真腔
再次沿微导管送入Pilot50导丝，沿导丝前进微导管到达更远端，再次经微导管造影显示其在血管真腔（AV分支）
抽吸导管抽吸血栓及抽吸后，远端血管显影
2.5×20mm球囊由病变远端依次向近端扩张
2.5×20mm球囊扩张后右冠脉前向血流恢复，病变处血栓负荷重
3.0×33mm药物支架对位，支架远端进入AV分支内
3.0×33mm药物支架14个大气压扩张及扩张后，AV支血流通畅，PD支没有显影
支架近端出现造影剂充盈缺损
3.5×36mm药物支架扩张后支架近端出现造影剂充盈缺损
问题三
支架近端的造影剂充盈缺损是由于：
A.支架近端形成夹层
B.粥样硬化斑块向支架近端移位
C.局部血栓形成
D.局部血栓向支架近端移位
E.支架膨胀不全
F.不好说
问题四
支架近端的造影剂充盈缺损，你会采用的方法是：
A.IVUS检查确认局部充盈缺损是由于夹层还是由于血栓移位所致
B.置入4.0mm直径支架覆盖局部
C.经指引导管推注欣维宁化解血栓
D.经指引导管推注硝普钠防止慢血流
E.结束操作，持续静脉泵入欣维宁化解血栓，一周后造影复查F.3.5mm直径球囊局部10个大气压扩张20秒，希望将夹层或者血栓贴壁
右冠脉近端4.0×18mm药物支架完全覆盖局部，12个大气压扩张
扩张到最大压力时造影发现球囊与血管壁间有造影剂，说明支架贴壁不良
近端支架覆盖前后比较
右冠脉支架植入前后比较
沿微导管造影的技巧
?如果推送没有阻力，应尽量将微导管送到远端部位
?微导管到达预定位置后先回抽，如果能够顺利回抽出新鲜动脉血往往提示微导管在血管真腔
?用1毫升注射器，注射用造影剂最好不稀释，这样少量造影剂即可清晰显影
?先在透视下缓慢推注造影剂，当显示出血管影时再用力注射并造影
?如果透视下显示局部造影剂片状滞留，则不进行用力注射和造影，进一步寻找原因，以免因微导管在夹层而造成更大破坏
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